על התקרית החמורה הזה כבר נכתב בידיעונים אלו בעבר. לפני מספר חודשים התפרסם הדוח הסופי. מטוס מדגם B773, של חברת Emirates, המריא על מסלול 30R בדובאי. במטוס היו 354 נוסעים ו-18 אנשי צוות. אחרי המראה וקיפול הגרר, הקברניטה הרימה אף לכיוון 15 מעלות, שמה לב שה-FD מורה להוריד אף ולמרות שהייתה מודעת (לדבריה) לאנומליה, עקבה אחרי הוראות ה-FD להנמכה. מצב האף היה נמוך מאד, באופן יחסי למצב הרגיל בהמראה ולכוח המנוע. המטוס האיץ ועבר את מגבלת המהירות למדפים 15. אלה התקפלו ל-5. אחרי זמן מה הקברניטה זיהתה את המצב המסוכן, לחצה TOGA וקיבלה הוראות טיפוס. עם זאת, עד להשגת שיעור הטיפוס הרצוי, המטוס עבר גם את מגבלת המהירות למדפים 5. 

ועדת החקירה קבעה כי הסיבה לתקרית ולטיפוס הרדוד (תכלס-הנמכה לתוך שכונת מגורים) הייתה שמירת מצב אף נמוך, שלא התאים לטיפוס אחרי המראה. הקברניטה ליוותה את הוראות ה-FD שלא התאימו למצב. הסיבה להוראות ה-FD הייתה מוד שגוי ב-AFDS, שהצוות לא הבחין בו.

הגורמים התורמים היו כי ה-AFDS לא כלל שום אמצעים למניעת מצב לא מתאים בהמראה. מצב ALT (שמירת גובה) מופעל על הקרקע כאשר כל אחד מה-FD’s מופעל והגובה הברומטרי של המטוס נמצא בתוך 20 רגל מהגובה המכויל ב-MCP. הקברניטה לא זיהתה את המוד השגוי, אולי עקב לחץ זמן והסחות דעת בתהליך העזיבה (נגיד…). הק"ר שם לב למוד השגוי, ניסה לתקן אותו, אולם ללא הצלחה. הוא לא אמר לקברניטה על כך דבר. ב-FCOM אין הוראה איך לבצע Reset ולבחור מוד נכון. הוא רק אומר לבחור גובה שהוא מעל 20 רגל מגובה המטוס, להפסיק את שני ה-FD’s ולהפעילם מחדש, אולם הדבר מופיע בתיאור המערכת ולא בפרוצדורות. 

עד כאן תיאור קצר של התקרית וממצאי ועדת החקירה. כמה הערות (איך לא). כפי שכתבתי כבר בעבר (יש באל-על כיום לפחות 200 טייסים שעוד לא היו בחברה אז), אירוע דומה התרחש באל-על, למעט העובדה שהצוות זיהה שה-FD נותן הוראות שגויות, המשיך בטיפוס כנדרש ולאחר מכן תיקן את הדרוש. 

כך אמור להיראות ה-FD של מטוס 777, במהלך ריצת המראה (תתעלמו מכך שמדובר ב-Dual Axis ולא תצורת Lady Legs של ה-FD שלנו):