מטוס מדגם A319, של חברת EasyJet, היה בטיסת העברה, מסופיה לגטוויק, אחרי ביצוע עבודות תחזוקה, במכון הבדק של Lufthansa Technic.במטוס היה רק צוות טייסים יחיד. לקראת הגעה לגובה השיוט התקבלה התרעת גובה קבינה. הצוות חבש מסכות, עצר טיפוס, הכריז חירום, כייל 7700 על הטרנספונדר וביצע הנמכת חירום. בהמשך חזרו לנחיתה בסופיה. רשות החקירה של בולגריה הגדירה את האירוע כתקרית חמורה ופתחה בחקירה.

ממצאי החקירה עולה כי המטוס עבר עבודות תחזוקה משמעותיות, הנגזרות משנותיו בשירות (16), במכון הבדק בסופיה. שיבוש בהרכבת אטם דיחוס, של דלק תא המטען האחורי, הובילה לדליפת אוויר משמעותית מהקבינה.

בדיקה שנערכה למטוס אחרי התקרית  הראתה כי אטם הדיחוס של תא המטען האחורי הורכב הפוך, כך שחרירי ניפוח, שהיו אמורים להיות מופנים אל הצד הפנימי הופנו החוצה. משיחות עם טכנאים, שעסקו בעבודות הרכבת האטם, התברר כי הם לא התייחסו להערה, הכתובה בספר הוראות האחזקה, המסבירה איך להרכיב את האטם. גם בדיקת הכפל, שנדרשה אחרי העבודה הזו, לא גילתה את הטעות.

שיחות עם טכנאים נוספים, לאו דווקא אלה שעסקו בהרכבת האטם הספציפי, העלו כי הם לא האמינו שיש אפשרות להרכיב את האטם הפוך, כאשר הסימון LOWER DOOR נראה כפי שמצוין בספר והאטם מורכב בתוך התושבת שלו. גם ידיעות על מקרים קודמים, בהם התקנה לקויה הביאה לתקלות דיחוס, הנמכות ונחיתות חירום, לא ערערה את הבטחון של הטכנאים. כמוכן, העבודה הזו מבוצעת לעיתים קרובות, כך שהצוותים הטכנאים הפכו לפחות ערניים לפרטים, אם משהו משתבש.

עבודה זו מחייבת בדיקה עצמאית נוספת, אולם בהוראות הבדיקה אין פירוט מספק על אילו פרטים צריך המבקר להקפיד.עד כאן עיקרי החקירה. כל מה שאפשר להרכיב הפוך, יורכב הפוך. טכנאים, גם מקצוענים ומנוסים, חשופים לטעויות אנוש. שיטת ניתוח גורמי אנוש, המכונה Dirty Dozen, הומצאה לראשונה כדי לנתח טעויות אנוש בתחזוקת מטוסים ורק לאחר מכן הוחלה גם על אנשי מקצוע אחרים. זו רשימת 12 הגורמים המזוהמים, אתם מוזמנים לאתר בתוכם את אלה המתאימים לתקרית זו. אני מצאתי לפחות 4 גורמים, יתכן שיש עוד.