הנמכה מתחת לקו גלישה, 24.10.2022
מטוס מדגם Saab 340, הצטרף לנחיתה, על מסלול 34L בסידני, אוסטרליה, בתנאי IMC. הגישה בשימוש הייתה ILS. הקברניט היה PF. על פי דוח החקירה, הייתה תקלת מכשור (הדוח לא מפרט בדיוק איזו), שהצוות לא היה מודע לה, שגרמה לכך שתצוגות ה-ILS ובפרט ה-GS נראו תקינות, אולם הקרן לא הייתה אמינה. כאשר המטוס התקרב לציר הגישה, הק"ר הכריז על כך. באותה עת היה נראה כי המטוס מתקרב גם ל-GS. הקברניט חיבר מוד APP. באותה עת הק"ר נשמע בתא מעיר משהו על התנהגות ה-GS. הטייס האוטומטי יירט את ה-LOC והחל ללוות אותו. המערכת האוטומטית "תפסה" את ה-GS, אולם הצוות הבחין בכך שהמטוס לא מנמיך, כפי שציפו. מכיוון שהמטוס לא הנמיך, הקברניט ניתק טייס אוטומטי והגדיל את שיעור ההנמכה. הצוות ביצע בדיקת גובה במרחק 6 מייל מהמסלול והגובה היה כמעט 300 רגל גבוה מהדרוש. הקברניט העיר שה-GS מזייף בהרבה. בשלב זה המטוס הנמיך בכ-1,600 רגל לדקה (יירוט GS מלמעלה?). הצוות הוריד גרר. במרחק 5 מייל הצוות ביצע בדיקת גובה נוספת, שבה נמצא שהמטוס כבר די קרוב לגובה הדרוש. מיד לאחר מכן שיעור ההנמכה עלה עד כמעט 2,000 רגל לדקה (הקברניט הטיס ידנית, למעשה בלי GS). כאשר המטוס עבר את קו הגלישה התיאורטי כלפי מטה, הקברניט חיבר ט"א, אולם זה שמר את שיעור ההנמכה האחרון, שהיה כאמור גבוה. הק"ר דיווח שנראה לו שהחיוויים הן של ה-LOC והן של ה-GS היו ממורכזים. כמה שניות אחר כך הק"ר העיר שה-GS שוב מזייף. הקברניט ביקש להוריד מדפים לנחיתה, אולם הפעולה לא הושלמה, שכן הצוות ביקש "לסדר" לעצמו את התמונה של ה-GS. כמה שניות לאחר מכן, התקבלה התרעת GLIDE SLOPE שכן המטוס היה הרבה מתחת לקו הגלישה. בעקבות זאת הצוות הלך סביב. תוך כדי ההליכה סביב התקבלה גם ההודעה מהמגדל על גובה נמוך.
הצוות השלים את התהליך ונכנס לגישה נוספת. כך נראתה הגישה, מתוך דוח החקירה.
דוח החקירה האוסטרלי התפרסם לאחרונה. החוקרים מנו 3 גורמים תורמים לתקרית:
- במהלך ביצוע גישת ה-ILS, תקלת מכשירים לא ברורה, גרמה לכך שעל המכשירים של צד שמאל נראה היה שהמטוס כל הזמן על ה-GS, כאשר על מכשירי צד ימין תצוגה זו הופיעה בצורה לא רציפה.
- התצוגה שלפיה לכאורה המטוס היה על ה-GS הופיעה ללא הודעת תקלה ובלי קשר למיקום המטוס ביחס לגישה. כאשר הטייס האוטומטי לא הנמיך כמצופה, הצוות ביצע הנמכה ידנית.
- בהמשך הצוות חיבר את הטייס האוטומטי שוב, כאשר המטוס היה בשיעור הנמכה גבוה מזה שנדרש לגישה. הטייס האוטומטי שמר את שיעור ההנמכה הגבוה והמטוס הנמיך הרבה מתחת לקו הגלישה.
- ממצא נוסף-בחציית גובה 1,000 בהנמכה, כאשר המטוס היה, בפועל, 380 רגל מתחת לקו הגלישה, התקבלה התרעת EGPWS, על חריגה מה-GS, הצוות זיהה שהגישה לא מיוצבת והלך סביב.
עד כאן תמצית הדוח. אני שואל…האם החוקרים לא מצאו לנכון להעיר על כך שהקברניט ביצע הנמכת ILS, למעשה בלי GS, בתנאי מכשירים, בלילה? מכשירים עלולים לא לעבוד או לעבוד ולתת חיווי שגוי. יפה שהצוות חשד, עשה בדיקות גובה ומצא שהאינדיקציה של ה-GS שגויה, אבל מכאן, לנתק טייס אוטומטי ולהנמיך, ללא שום הנחיה? בדיקת גובה מול מרחק היא חשובה, לא בעצם ביצועה אלא בכך שהצוות יסיק מסקנות ויפעל בהתאם לתוצאותיה. בדיקת גובה-מרחק נעשית לרוב על ה-FAF או אחריו, כך שמעבר לגישה אחרת לא מעשי ולא ממש חוקי. אפשר לבצע גישת LOC (על פי הדפית זה אפשרי), בהינתן שהבדיקה נעשית מוקדם, לפני ה-FAF, אם התנאים מאפשרים זאת, אבל אי אפשר לבצע גישת ILS ללא GS ובוודאי לא לנסות ליירט GS תיאורטי מלמעלה… בשום שלב הצוות לא הכריז על מעבר לסוג גישה אחר או לאופן ביצוע אחר (LOC-VNAV לדוגמה). זה יפה ונחמד שהצוות זיהה שהגישה לא מיוצבת, כאשר קיבל התראת BELOW GLIDE SLOPE אבל אם ה-GS לא אמין, גם זה עלול שלא להתקבל. המטוס מתקדם לאורך ציר הגישה. גם ככה, גישה סופית היא קטע קריטי ועמוס, בו הצוות צריך לבצע מספר מטלות. להסיט את הקשב לכיוון ניסיונות ניתוח "מה הוא עושה", זו סכנה אמיתית. אם זיהינו שה-GS, לא עובד או לא אמין, מוטב להכריז על כך ולהגדיר דרך פעולה ולא לנסות לתקן אותו. לחתוך מוקדם וללכת סביב זו ברירת מחדל טובה.