מטוס מדגם Dash-8, של חברת Sunstate, המריא משדה התעופה של Horn Island, עם מדפים במצב 5 במקום 15, שנדרשו על פי חישוב הביצועים. התקרית החמורה נחקרה על ידי רשות החקירה של אוסטרליה ATSB וזו פרסמה את הדוח הסופי שלה לאחרונה. 

להלן הגורמים שתרמו לתקרית:

• הק"ר בחר במדפים 5, במקום מדפים 15, שנדרשו מחישוב הביצועים.
• הצוות עשה, לכאורה, את כל הפעולות הסטנדרטיות, במסגרת ההכנה ליציאה, אולם לא זיהו את מצב המדפים השגוי, לפני המראה. יתכן שהסיבה הייתה התנהגות אוטומטית של הצוות, שהורגל לכך שמצב 5 משמש למרבית ההמראות.
• מצב המדפים המופחת פגע בביצועי הטיפוס ובהפרדה פוטנציאלית ממכשולים.

עד כאן עיקרי הדוח. זה אמנם קרה Down Under ובסוג מטוס שאינו מופעל בארץ, אבל תקרית דומה עלולה לקרות גם אצלנו, בדיוק מאותן סיבות. הרגלים, שגרה ושאננות. במטוסי 737 (לדוגמה) מצב המדפים שנמצא בשימוש במרבית ההמראות הוא 5. מצב מדפים מוגדל משפר את ביצועי המסלול אולם פוגע בביצועי הטיפוס. יחד עם בחירת מצב מדפים, מגיע גם סט שונה לגמרי של כוח ומהירויות. שימוש בסט מהירויות וכוח שאינו מתאים למצב המדפים, עלול לקרב את המטוס להזדקרות אחרי המראה. יש עוד השפעות לטעות כזו, לא זה המקום לנתח את כולן.

יש מטוסים בהם אם נבחר מצב מדפים שלא לפי מה שמתוכנת ב-FMC נקבל התרעה. יש מטוסים (כגון 737) בהם אין התרעה כזו. עלינו לבנות לעצמנו הגנות, מפני כניעה להרגלים. מפני מצב בו אנחנו עונים תשובות אוטומטיות לצ'קליסט (Five Green Light), בלי לבדוק מה מצב המערכות בפועל. יש שיטות אישיות שונות. יש את שיטת הכוס ההפוכה (רצוי ריקה). יש המציבים סמן על מצב המדפים ב-FMC, יש אחרות. יציאה לטיסה נראית לחלקנו משהו שגרתי. השגרה עלולה להרוג.