בדיקת סבירות, 23.7.2021
מטוס מדגם B738, של חברת SpiceJet, המריא בשדה התעופה של ירבן, בירת ארמניה (UDYZ). המטוס המריא על מסלול 09 (הערה, כיווני המסלול השתנו עקב שינוי בווריאציה המגנטית וכיום המסלול הוא 08). ההמראה התבצעה מקושרת B (ראו צילום למטה). קושרת זו נמצאת בערך מול הטרמינל העגול ומרחק ההמראה ממנה כיום הינו 1,550 מטר.

הטיסה הייתה "טיסת הצבה" כאשר המטוס היה ריק מנוסעים וכלל רק אנשי צוות פעיל וצוות DH. משקל ההמראה היה כ-56 טון. המסלול היה יבש ומזג האוויר נוח. הק"ר היה PF. המסלול בשימוש היה 27, אבל הצוות ביקש להמריא על 09 (אגב, בשעות שלפני ואחרי התקרית, זה היה המטוס היחיד שהמריא על 09). הצוות בדק ביצועים ממספר קושרות והגיע למסקנה שניתן להמריא מקושרת B והמגדל אישר כי הם יוכלו לקבל אותה. אחרי ביצוע החישוב על ה-OPT הם השוו ביניהם וקיבלו נתונים שכללו DERATE 2, מדפים במצב 1, כוח 89.1 אחוז, ומהיריות 143,144,147. הצוות הזין את הנתונים ל-FMC.
כאשר הצוות היה מוכן, הם הניעו ויצאו לדרך. כאשר הגיעו לקושרת B קיבלו אישור לעלות על המסלול ולהתיישר ב-180 (Back Track) אבל ביקשו אישור להמריא מקושרת B והמגדל אישר (אגב, המגדל לא ציין מה אורך המסלול משם, מה שמקובל בשדות רבים בהמראה מקושרות). המטוס התיישר, הצוות קיבל אישור המראה ופתח מנועים. בחציית 100 קשר, הצוות ראה שהם מתקרבים במהירות לסוף מסלול, כאשר טרם הגיעו למהירות מספקת ומאידך חשבו שאין להם די אספלט כדי לעצור. הקברניט לקח והחל לבצע רוטציה, במהירות 123 קשר (20 קשר לפני המהירות המחושבת). הכוונה שלו הייתה לנתק מוקדם, מבלי לדפוק את הזנב. הוא לא הוסיף כוח מנוע. המטוס ניתק מהקרקע כ-90 מטר אחרי סוף ה-TORA. המהירות בניתוק הייתה 141 קשר, נמוכה אפילו ממהירות הרוטציה המחושבת. למרבה המזל לא נגרמו נזקים. הטיסה המשיכה בדרכה ליעד. במהלך השיוט הצוות "צלל" לתוך נתוני ה-OPT וגילה כי ה-TORA מקושרת B חושבה במרחק שגוי, גדול מהרבה מהמרחק האמיתי. כתוצאה מכך קיבלו אפשרות להמריא משם וגם חישוב ביצועים שגוי לחלוטין.
ועדת החקירה ההודית פרסמה לאחרונה את ממצאיה והם מעניינים ומדאיגים כאחד. שדה התעופה UDYZ לא היה יעד של חברת התעופה הזו. לפיכך לא נכלל בבסיס הנתונים של ה-OPT. כאשר תוכננה סדרת טיסות לשדה זה, הנדסת מבצעי אוויר של החברה הוסיפה את השדה, תוך שימוש בתוכנת חישוב Standard Take-off Analysis. בטעות, המהנדס שתיכנת את נתוני השדה, הזין את מרחק קושרת B מתחילת המסלול כ-2,159 רגל, בעוד היא הייתה למעשה במרחק 7,546 רגל. הנתונים חושבו והועלו על Notepad. לא בוצעה בדיקה צולבת של מהנדס נוסף לנתונים. רק אחרי שאלה הוזנו לבדיקה ל-OPT, מהנדס אחר ביצע בדיקה, אבל השווה את הנתונים למה שהיה כתוב ב"פתק" ולא לנתונים שהיו ב-AIP של השדה. מרגע שהנתונים אושרו הם הוזנו ל-OPT של כל טייסי החברה.
עוד נקודה מעניינת- על תרשים השדה (דפית 10-9) שהיה בתוקף באותה עת, לא צוין כלל TORA להמראה על מסלול 09 מ-B int….
ב-OPT ניתן לראות תצוגה גרפית של חישובי ההמראה. הצוות ככל הנראה לא פתח את התצוגה (המצוינת) הזו, שכן אילו היה פותח היה רואה שקושרת B מוקמה קרוב מאד לקושרת A (וקרוב מדי לתחילת מסלול) בעוד במציאות היא רחוקה כמעט 1.5 קילומטר ממנה.

ועדת החקירה קבעה כי הסיבות המשוערות לתקרית היו שתיים:
טעות בתכנות ה-OPT הביאה לכך המראה מקושרת B הפכה לאופציה לצוות הממריא.
חוסר תשומת לב למבנה השדה, עקב העובדה שהצוות לא ניתח את הדפית בצורה מספקת.
עד כאן ממצאי הדוח. מדאיג. הרי אנחנו מקבלים אין סוף נתונים על האפליקציות השונות שלנו, ביניהן OPT, שהיא קריטית במיוחד. האם הנתונים בדוקים ונכונים? לשם כך חברת תעופה צריכה לקיים מערכת בקרה קפדנית ביותר, כך שלא יגיעו נתונים שגויים לשימוש אנשי צוות, באחד החישובים הקריטיים ביותר שיש בטיסה, אם לא "ה".
בדיקת סבירות. כמו שאמר פעם מישהו על ג'ירפה-אין כזו חיה. כאנשי צוות אנחנו חייבים לפתח חושים ומודעות למצב. המראה על 40 אחוז מאורך מסלול, היא פשוט לא הגיונית וגם אם במקרה כן, בטח שלא בהפחתת כוח גדולה ומדפים 1. לשם כך רק צריך להסתכל על דפית השדה. אם יש ספק כלשהו בצוות, להציף אותו.
גם למגדל יש חלק בכך. בהמראה חריגה שכזו, המגדל חייב להפנות את תשומת לב הצוות למרחק ההמראה מאותה קושרת ואולי מוטב פשוט לא לאשר להמריא משם.
מה עושים אם וכאשר כבר התחלנו להמריא וראינו את סוף המסלול מתקרב. ב-OM A יש התייחסות מפורשת לכך. אם במהלך ההמראה, ביצועי ההמראה בספק וההחלטה הינה להמשיך, יש לפתוח כוח מלא על כל המנועים (כל השניים).

אין באזהרה זו התייחסות או כלים להחלטה אם ומתי נכון יותר להפסיק המראה. זו החלטה של שבריר שניה, שהקברניט צריך לקבל וכל שניה שעוברת הנתונים משתנים, אולי לרעה.