מטוס מדגם B788, של חברת Air India, ביצע גישת ILS למסלול 07R בהונג קונג. המסלול שימש להמראות ונחיתות, מסלול 07L היה סגור. מזג האוויר היה נוח. הקברניט שימש PF. לפני הכניסה לגישה הצוות קיבל התראות ב-ATIS על אפשרות ריטוטים של ה-GS. אזהרה על אי יציבות אפשרית של ה-GS עקב תנועות קרקעיות מופיעה גם על דפית הגישה. הקברניט תידרך שבמקרה והאות של ה-GS לא יהיה יציב, יבצע גישת LOC בלבד (הערה מתוך פרק הניתוח: הקברניט אמר אבל לא אמר איך הוא מתכוון לבצע זאת והק"ר לא שאל). בכניסה לגישה הצוות קיבל עוד התראה על כך מהפקח, עקב נוכחות של מטוס סמוך למסלול. המטוס התייצב בגובה 2,000 רגל על ה-LOC והתכנון היה ליירט את ה-GS מלמטה. באותה עת התיישר מטוס מדגם B748 על המסלול והחל בריצת המראה. כאשר המטוס היה נקודה אחת מתחת ל-GS, בזווית עלרוד של 4.5 מעלות ובמהירות 160 קשר, המערכת האוטומטית עברה למצב GS GREEN. המטוס הוריד אף בחדות והחל להנמיך בשיעור גבוה. זווית העלרוד הגיעה ל-8 מעלות אף מטה, המהירות עלתה ושיעור ההנמכה הגיע ל-2,800 רגל לדקה. במקביל הופיעה התראה וקו לרוחב ה-GS (על ה-FMA), המעיד על כך שהאות אינו אמין. בגובה 1,400 רגל הקברניט ניתק טייס אוטומטי והרים אף. שיעור ההנמכה הגיע ל-900 רגל לדקה. לאחר מכן שוב ניתנה פקודת אף מטה ושיעור ההנמכה הגיע ל-2,000 רגל לדקה. המהירות עלתה והגיעה ל-184 קשר. במרחק 6 מייל מהמסלול המטוס חצה גובה 1,200 רגל מעפ"ש. הצוות בחר מדפים 30, אולם אלה לא ירדו, עד שהמטוס ירד ממגבלת המהירות. בחציית גובה 1,000 בהנמכה, הצוות ביצע RESET ל- FD וקיבל במוד הלטרלי HDG HOLD ובמוד האנכי VS. לאחר מכן הקברניט ניסה לדרוך שוב את ה-APP. באותו שלב התקבלו מספר התראות Glide Slope (המעידות על כך שהמטוס נמצא מתחתיו). בין גובה 1,000 לגובה 700 רגל המטוס הנמיך ב-2,200 רגל לדקה לערך. על פי עדות הקברניט, מכיוון שהיו בתנאי ראייה, ניסו ליירט את קו הגלישה בראיה מתוך מטרה להיות מיוצבים בגובה 500 רגל, לכן התעלמו מהתראות GS. בחציית גובה 600 רגל התקבלו עוד סדרה של התראות GS, כאשר המטוס היה 3.2 נקודות מתחת לקו הגלישה. ה-PM הכריז "ארבעה אדומים" (בהתייחסו ל-PAPI) ולאחר מכן קרא להליכה סביב פעמיים. התקבלה התראת Too Low Terrain. 5 שניות אחרי התראה, כאשר המטוס הגיע לגובה 280 רגל אלקטרוני 2.6 מייל לפני המסלול, הצוות הלך סביב, ביצע גישה נוספת ממנה נחת בשלום. הצוות מילא דוח תקרית, בו רשמו שהלכו סביב בגובה 800 רגל. המגדל דיווח על התקרית ורשות החקירה של הונג קונג הגדירה את התקרית כחמורה ופתחה בחקירה. אחרי 7 שנים התפרסם הדוח…

כך נראה ה-FMA כאשר יש התראה ל-GS שנמשכת יותר מ-15 שניות. במקביל נעלם ה-BAR של המישור האנכי (מדובר ב-DUAL AXIS FD, במטוסינו המשמעות היא העלמות של כל ה-FD). בנוסף מופיעה התראת AUTOPILOT על ה-EICAS.

דוח החקירה מתייחס, בחלקו העובדתי לנושא הפרעות אפשריות למכשור ILS. כמוכן יש התייחסות לחשיבות SOP, לנהלי גישה מיוצבת ו-CRM. על פי נהלי Air India גישה חייבת להיות מיוצבת בחציית גובה 1,000 רגל מעל גובה המסלול ב-IMC ובחציית גובה 500 רגל בתנאי VMC.

החוקרים מתייחסים במפורש לבעייתיות של גרדיאנט סמכות בקוקפיט. הם מצטטים מתוך מדריך CRM של חברת התעופה ההודית סעיף מפורש המתייחס לאסרטיביות של PM:

שימו לב להנחיה הברורה ל-PM להתערב ולקחת שליטה, במצבים בהם מרווח הבטיחות מופחת. יש להניח שהכוונה היא לעודד קצינים ראשונים להתערב ללא חשש (הערה: היו מספר תאונות שנחקרו בהודו, שבדוחות החקירה נכתב במפורש שהק"ר כ-PM לא התערב בזמן ולא באסרטיביות).

הסיבה לתקרית, על פי דוח החקירה הינה עקיבה אחרי אות GS מרטט, שהביאה להורדת אף לא רצונית וחריגה מתחת לקו הגלישה. פעולות ההיחלצות של הצוות היו מאוחרות והביאו לכך הגישה הפכה לפחות ופחות מיוצבת, עד שהצוות נחלץ מהמצב.

הגורמים התורמים היו:

• המטוס תפס את ה-GS מוקדם, עקב ריטוט של האות, שיתכן ונגרם עקב התיישרות והמראה של מטוס B748 על אותו מסלול.
• פעולות הצוות (יותר נכון חוסר פעולות..) יכולות להיות מיוחסות לערנות נמוכה וביצועים מונחתים במהלך הגישה.
• לא הייתה נכונות מצד ה-PM לקחת שליטה ולבצע הליכה סביב, שזו הייתה הפעולה הנכונה, ללא היסוס, גם על פי ה-SOP של החברה. גרדיאנט סמכות משמעותי ככל הנראה גרם להימנעותו של הק"ר מלעשות זאת.
• למרות שהצוות היה מודע לסיכון של אות GS לא יציב הם בתחילה הופתעו מכך שזה קרה. ה-PF היה בהצפה משימתית עקב עומס עבודה גבוה והק"ר לא היה מסוגל לספק סיוע אפקטיבי או CRM כדי להקל על המצב.

עד כאן תמצית הדוח. הוא מכיל 56 עמודים והוא מעניין, ממליץ לעיין בפרקים נבחרים.

איך מנהלים איום (Threat Management)? כאשר יש אזהרה בדפית, כנגד סכנה של אות לא יציב, לא מספיק להזכיר את זה, צריך לתדרך איך להימנע מכך או להתגבר על כך. לבצע גישת LOC זה נחמד, אבל באיזו טכניקה? אם האות מתגלה כלא יציב אחרי תחילת ההנמכה, איך יוצאים מזה? כל אלה נושאים שחייבים להיות מתודרכים, כדי ליישר קו בצוות. תיאום ציפיות.

גרדיאנט סמכות. נקודה כאובה שחוזרת על עצמה והימנעות מהתערבות מצד ק"ר כבר תרמה לתאונות קטלניות, בחלקן גם הצוות נהרג. אף אחד לא צריך לתת למישהו את האפשרות להביא למותו. לא חייבים "לקחת הטסה", בתור שלב ראשון. אפשר להתריע, אפשר לעזור, אפשר לקרוא להליכה סביב. לפעמים גם הקברניט המיומן ביותר נקלע למצוקה שהוא לא לגמרי מודע לה. אם זה לא עוזר, אין ברירה אלא להתערב פיזית. זה בנפשנו, אבל רק בחברות בהן יש בעיה תרבותית אמיתית זה כתוב במפורש כמו בחברת Air India וסיכוי טוב (או רע) שזה לא יעזור.. עובדה.