התייחסתי לתקרית הזו בידיעון שפורסם באפריל 2025, אז חשבתי שהמצב המוזר (UPSET) שאליו הגיע המטוס בהצטרפות, היה כתוצאה ממערבולות קצה כנף. אז חשבתי. מתברר שהמציאות עולה על כל דמיון.

מטוס מדגם A320, של חברת Aer Lingus, בטיסה מפארו, הצטרף מדרום, למסלול 28L בדבלין. הקברניט שימש PF. משלב מוקדם בהצטרפות הקברניט עבר להטסה ידנית (מיד תבינו למה). הצוות קיבל מרשה להצטרף ישירות ל-FAF. בפועל המטוס התייצב מקביל לציר המסלול ומשמאלו (דרומית ממנו) ובעודף פוטנציאל. הקברניט החליט לבטל את הגישה וביקש לבצע ORBIT דרך צד ימין. הפקח אישר והקברניט החל פניה ימינה, במסגרתה ההטיה הגיעה רגעית ל-44 מעלות. במהלך הפניה, כאשר המטוס התרחק מהשדה, המהירות המכשירית ירדה ל-128 קשרים, שזה 11 קשרים מתחת למהירות המינימלית לבחירה. הקברניט הוריד בעצמו שלבים במדפים, תיקן והאיץ מעל 139 קשר, תוך כדי טיפוס לגובה 2,300 רגל. לאחר מכן המהירות שוב ירדה מתחת לסף והקברניט תיקן מיד. הק"ר ביקש מהפקח אישור לשמור 3,500 רגל והפקח אישר, אולם המטוס טיפס בפועל לגובה 4,200 רגל, לפני שהנמיך בחזרה לגובה 2,000 רגל. בהמשך הצוות ביקש וקיבל וקטורים והצטרף לגישה נוספת שהושלמה ללא אירועים נוספים.

הקברניט העיד כי במהלך ההצטרפות קיבלו מידע מהבקר שהם מספר אחד, קבלו אישור למהירות גבוהה ולקיצורים. הוא זיהה שמתפתח עודף פוטנציאל גם עקב רוח גב שנשבה בחלק מההצטרפות. כדי להשתמש במעצורי אוויר למלוא המהלך המותר באוויר ניתק טיס אוטומטי. עוד סיפר כי העובדה שהטיס ידני העלתה אצלו את עומס העבודה והכבידה על הקשב שלו.

הקצין הראשון, מצידו, העיד שזו הייתה פעם ראשונה שהוא טס עם הקברניט. הוא סיפר שהקברניט הוא שביקש קיצור ושהוא (הק"ר) הבחין בעודף הפוטנציאל שנוצר (חישב אחד לשלוש…).

לא אפרט במלואן את העדויות של הטייסים, אבל ברור שתמונת העולם שלהם לא הייתה זהה. בעקבות התקרית המפעיל שלח את הצוות לאימון חיזוק בסימולטור (ביחד).

בשדה שררה ראות טובה. היו מעט עננים (FEW) בגובה 600 רגל ושכבה של עננות (BKN) בגובה 900 רגל. הרוח הייתה דרום מערבית קלה ובגובה 2,000 הרוח הייתה דרום מערבית 15-20 קשר.

החוקרים קבעו כי הסיבה המשוערת לתקרית הייתה: מתוך רצון לזרז את הטיסה ל-FAF, אירע מצב מוזר (UPSET) במסגרתו המטוס הגיע להטיה של 44 מעלות ובשני מקרים המהירות ירדה מתחת לסף המהירות המותרת.

הגורמים התורמים:

• אמונתו של הקברניט שניתוב ישירות לנקודה יאפשר ביצוע גישה מיוצבת.
• ניתוק טייס אוטומטי וטיסה ידנית גרמו לפגיעה במודעות המצבית של הקברניט.
• המטוס היה גבוה יחסית לפרופיל הגישה הראשונה.
• המטוס לא התייצב על ציר גישת ה-ILS בפעם הראשונה.
• הצוות לא ביקש וקטורים להארכת המרחק, כדי לאפשר להם להתארגן כראוי.

עד כאן עיקרי הדוח ולהלן כמה תוספות. לפעמים הדרך הקצרה היא הארוכה יותר. זה נכון בנסיעה בכביש וזה נכון גם בטיסה. ניסיון לקצר טווחים ולהגיע בול עלול לגרום לאחת (או יותר) משתי תוצאות: או שהצוות "יאלץ" את עצמו לבצע גישה לא מיוצבת, כדי לא לשלם מחיר על הטעות שעשו קודם, או שיאלצו ללכת סביב, מה שבסופו של דבר יאריך את הטיסה.

הטסה ידנית לצורך אימון או לכל צורך אחר היא חשובה, אבל כדאי לזכור שהוא גוזלת קשב מהטייס המטיס אבל לא פחות מכך מהטייס המנטר, בפרט כאשר מדובר בתמרונים ולא בטיסה ישרה בפיינל. באחד מאירועי הבטיחות מסמרי השיער הגיע מטוס לנחיתה בלילה בסן פרנסיסקו. הצוות ביצע גישת ראיה, בהטסה ידנית. הם כמעט נחתו על המקביל, כאשר 4 מטוסים עמדו עליו בשיירה והמתינו לתורם להתיישר. הקברניט סיפר בתחקיר שהוא היה עסוק בהטסה (כידוע, במצב של הטסה ידנית הכלל הוא שה-PF יותר עם הראש בפנים) והק"ר דיווח שהוא היה עמוס בעבודה של ניטור וסיוע לקברניט, עד שהוא לא ראה שיירה של פנסי הסעה ממש מולו.

בהטסה ידנית המטיס לא נוגע ב-MCP, למעט לצורך חיבור ט"א. במקרה דנן, הקברניט שרצה לשפר את מצבו האווירודינמי של המטוס, כאשר המהירות הייתה נמוכה מדי, שלח יש והוריד שלבים במדפים. חובה להקפיד על חלוקת מטלות ברגיל ובמצבים חריגים על אחת כמה וכמה.

יחס אחד לשלוש מנצח הכול, בפרט כאשר אין נתיב מסודר ב-FMC. זאת כדאי תמיד לבוא מעט מתחת לפוטנציאל ולא מעל. פוטנציאל נמוך כמעט תמיד ניתן לתיקון, עודף לפעמים בלתי אפשרי.

החוקרים לא ניתחו את השפעת הרוח. כאשר המטוס פנה לכיוון ציר המסלול, הרוח הדרום מערבית הייתה עם רכיב אף של כ-20 קשר. המטוס ביצע פנייה חדה לאחור, במהלכה רכיב הרוח הפך לגב. משמע שתוך זמן קצר המטוס עבר מהשפעה של 15-20 קשר אף ל-15-20 קשר גב. בתוך כך במהלך הפניה הרוח המשבית הייתה "מהבטן". יש מצב שהרוח עזרה למטוס לעבור מגבלת הטיה. בנוסף המצערת האוטומטית התקשתה לתקן ירידה של 30 קשר במהירות המכשירית. אלה נושאים של אוויראות ומודעות מצבית בסיסית, שבעומס עבודה גבוה עלולים להישכח.

סיכום. ניסיון לקצר את זמן הטיסה עלה בפועל בהארכתה, תוך כניסה לסדרה של מצבים מוזרים והרבה מאד אי נעימות…