הידיעה פורסמה לראשונה בידיעון 06-25. מטוס מדגם B738, של חברת Southwest, יצא לטיסה משדה התעופה של אורלנדו. המטוס קיבל מרשה להתיישר ולהמריא על מסלול 17R, אולם החל בריצת המראה על המקביל, מסלול הסעה H. NTSB פתחו בחקירה רק בחודש אוקטובר ופרסמו לאחרונה את הדוח הסופי ואת מסמכי החקירה. להלן עיקרי הממצאים ובכדי להבהיר את התמונה מצורף תרשים של האזור הרלוונטי:

בזמן ההתרחשות מסלול הסעה G היה סגור וכך גם קושרת H1. הצוות נדחף לאחור מעמדה 103 הממוקמת בצידה הצפוני של הרחבה הצפונית הנראית בתרשים, הניע מנועים וקיבל מרשה להסיע דרך הרחבה, למסלול 17R דרך קושרת H2. הצוות החל בהסעה ועצר מול H1 עקב תנועה אחרת שנדחפה לאחור ברחבה ולדברי הצוות לא היה מספיק מרחב כדי לעבור. בזמן שהמתינו, הצוות ביצע את בד"ח לפני המראה. כאשר הרחבה התפנתה הצוות ביקש מרשה הסעה וקיבלו אישור להתיישר דרך H2 ולהמריא על 17R. משם, על פי נתוני DFDR המנועים נפתחו לאזור 40% (הכוח המרבי המקובל להסעה) ולא ירדו מכוח זה עד הפסקת ההמראה. כאשר המטוס פנה ל-H2 והתקרב למסלול, הקברניט הודיע שהפיינל נקי וביקש מהק"ר לוודא שהם ביצעו בד"ח לפני המראה (כזכור הקריאו כבר שתי דקות קודם). הק"ר לדבריו ראה שהמטוס מסיע על H2 לכיוון המסלול והרים עיניו לכיוון פאנל הדיחוס, לוודא שהמפסקים במקומם הנכון. הוא אמר לקברניט שהכול בוצע ומיד הרגיש שהמטוס פונה ימינה (בשלב זה עוד לא זיהה שהמטוס פונה ל-H). לקראת סוף הפניה, כאשר המנועים כבר היו ב-40% הקברניט הכריז ולחץ TOGA. המנועים מיד נפתחו לכוח המראה. הקברניט הבחין שהמטוס לא ממש במרכז והשתמש בהגה הכיוון כדי לתקן. הקברניט הסביר שהצורך שלו "למרכז" את המטוס גזל ממנו קשב רב, כך שהוא לא ממש שם לב שמדובר על מרכז מסלול ההסעה. הקצין הראשון, באותו זמן, הציץ לכיוון מחווני המנועים בכדי לראות שהם נפתחים לכוח הדרוש ולהכריז Thrust set וכשהוציא ראש הבין מיד שהם על H. הוא סיפר שהוא חווה Startle effect וקפא וכשהתעשת אמר לקברניט שהם על מסלול ההסעה. זה קרה במקביל להוראה של המגדל להפסיק המראה. הקברניט הפסיק המראה והסיע את המטוס בחזרה לעמדת החניה. המהירות המרבית שאליה הגיעו הייתה 66 קשר קרקעי.

אחד הדברים שהקברניט אמר בעדותו היה שהוא לא יכול היה לראות את ה"מספרים" של תחילת מסלול, בעת שהיה אמור להתיישר מקושרת שאינה בתחילתו. עוד סיפר שהוא נוהג להשתמש בתצוגת AMM אבל באותן שניות לא הסתכל עליה (יתכן שכבר הציג SID)..

דוח החקירה מצטט מנהלי התפעול של החברה את הכללים המיועדים למנוע מקרים כאלה ומציין שהקברניט לא פעל על פי ההוראות הללו ובפרט לא וידא מילולית (Verbally) שהם על המסלול.

הסיבה המשוערת לתקרית, על פי דוח החקירה: העובדה שהקברניט לא זיהה כי מיקום המטוס אינו עולה בקנה אחד עם המסלול המיועד להמראה, בניגוד לנדרש בנהלי החברה וטעות הטיית המשך התוכנית שלו (Plan Continuation bias) כשהחמיץ מספר סימנים ויזואליים שהיו יכולים להבהיר לו שהוא לא על מסלול ההמראה, כאשר החל בה.

עד כאן ממצאי החקירה ומסקנותיה. מכיוון שמדובר בחקירה Class 4, מן הסתם זו חקירה מאד שטחית, יותר סיפור האירוע מאשר ירידה לגורמיו. יש מספר נושאים שהחקירה מזכירה עובדתית, אבל אינה מנתחת. החיפזון מהשטן. לפי נתוני המנועים, הקברניט התנהל כאילו הוא נחפז להמריא, הסיע בכוח הסעה מרבי, עלה על הקושרת ועל מסלול ההסעה (שהוא חשב שהוא מסלול ההמראה) באותו הכוח ולחץ TOGA תוך כדי הפניה, מה שגרם לו להזדקק למאמץ ליישר את המטוס על הציר (במקרה זה של מסלול ההסעה). באותה עת, הקצין הראשון היה הרחק מאחור. היה עסוק עם הראש בתא. מה זה עסוק, הקברניט העסיק אותו. ניהול עומסים, מנהיגות ועבודת צוות. שאלתי את עצמי מה הקשר בין פאנל מערכת הדיחוס והמיזוג לבד"ח לפני המראה. הדוח אינו מציין זאת במפורש, אבל יתכן שההמראה בוצעה עם Bleeds OFF. יש חברות בעולם שנוהגות להמריא כך, משיקולי חיסכון כאלה ואחרים. המחיר הוא עומס עבודה על הצוות לפני ההמראה. עומס שצריך לנהל. בקטעים קריטיים אסור להיות עם ראש בתא. זו הסיבה שבהתיישרות על המסלול יש מעט מאד פעולות לעשות בתא והקשב צריך להיות למיקום המטוס. קברניט, כמו מוביל מבנה בחיל האוויר, צריך לוודא שהצוות שלו אתו. שמספר 2 לא משתרך מאחור, כי צריך אותו. במקרה דנן הק"ר היה בהחלט יכול למנוע את התקרית, אילו הקברניט היה מסיע יותר במתינות ולא ממהר לפתוח מנועים. המטרה שלנו בטיסה אינה לאתר טעויות ולתקן אותן, אלא קודם כל למנוע אותן. יש הרבה מאד נהלים והנחיות בכדי למנוע תקריות כאלה. אסור לנו להפוך אותם ל"אות מתה".