בסעיפים הקודמים התייחסתי ל-NOTAMs, מספרם, אופן כתיבתם והבעייתיות בהם. להלן דוגמה אין ניסוח מסורבל ולא ברור של NOTAM שעוסק בשיפוץ אזור תחילת מסלול 23 בשדה התעופה של Adelaide, אוסטרליה ובפרט בהכשרת קושרת חדשה. כתוצאה מאי הבנת הכתוב ב-NOTAM ומסימונים לא ברורים ומבלבלים של אזור תחילת המסלול (מה זה בכלל תחילת מסלול…), 11 מטוסים המריאו מנקודה שהוגדרה כ-Displaced Threshold לנחיתה ולא מהנקודה המיועדת ל-SOT (Start of Takeoff). המטוסים הללו המריאו עם חישובי ביצועים מתחילת המסלול (SOT) המקוצר אבל בפועל מהסף המרוחק המיועד לנחיתות.

בתאריך המצוין בכותרת, המריא מטוס B738, של חברת Virgin Australia ממסלול 23 ב-Adelaide. הוא התיישר דרך קושרת B2 , הסיע ל-Displaced Threshold הזמני ומשם המריא. בדרכם לנקודה הם עברו את ה-SOT שעל סמך מיקומו חישבו ביצועים. הקברניט הבחין בכך שהמטוס ניתק מהמסלול קרוב יותר לסופו ממה שציפה. רק באוויר, הצוות בדק, הבין את טעותו והחליט לדווח על כך. באותו יום אירעה תקרית דומה למטוס נוסף של אותה החברה.

כך נראה האזור:

תצלום אוויר של האזור, לפני תחילת העבודות (התצלום לא "מוצפן"):

כפי שניתן לראות, חלקו הצפון מזרחי של מסלול 23 הפך להיות מסלול הסעה זמני. תחילתו (לטובת המראה) סומנה במרחק של כ-700 מטר מתחילתו המקורית והסף המרוחק המיועד לנחיתה במרחק של עוד 508 מטר במורד המסלול. המטוס התיישר דרך B2, בתחילת מסלול והסיע על הקטע שהוגדר כמסלול הסעה זמני, לתחילתו. עקב סימון לא ברור דילג על נקודת ההתחלה והסיע לסף המרוחק (לנחיתות). מזכיר כי האזור המסומן בחיצים (המורים אל תחילת המסלול), הוא אזור שמותר להמריא ממנו (בדומה להתיישרות מ-E על מסלול 26 בנתב"ג) אבל אסור לנחות עליו.

ב-NOTAM שפורסם לפני העבודות, הייתה אי אחידות באשר לציון הנקודה של תחילת המסלול, במקומות מסוימים דובר על Runway 23 Runway end (כשהכוונה לתחילת המסלול) ובמקומות אחרים צוין כ-Runway 05 end. כמוכן, נקודת תחילת המסלול ובעצם סוף המסלול ההופכי, צוידה במנורות אדומות, כחוק, אולם אלה הן כידוע כיווניות ולכן לא ניתן לראות אותן אם באים מאחור. שורה תחתונה- ניסוחים לא ברורים של NOTAM וסימונים לא מספיק ברורים של תחילת מסלול, תרמו לכך שמטוסים רבים המריאו עם ביצועים לא נכונים ולכולנו ברור מה הסיכונים הטמונים בכך.

החוקרים מצאו כי פעולה פרואקטיבית של חברות תעופה כדי להבהיר לטייסים מהי נקודת תחילת המסלול וההנחיה לחשב ביצועים מקושרת כמו גם התערבויות של פקחי המגדל, ככל הנראה הקטינו את מספר האירועים.

לפעמים יציאה לטיסה יכולה להיראות כמו מסלול מכשולים של "איומים". צריך להשקיע קצת יותר זמן וקשב בהבנה של תמונה ולקבוע בתוך הצוות פעולות "איפחות" (Mitigation) של האיומים. אם יש שינויים במסלולי הסעה והמראה, אפשר לדמות את זה להסעה בראות נמוכה. הצוות צריך לצייר לעצמו תמונה מנטלית שוטפת מה הוא אמור לראות בכל שלב ואם לא ברור, שואלים את המגדל.

מבחינת המפעיל, אם יש שינויים המשפיעים על התפעול, מן הראוי לעשות ניהול סיכונים בטרם כניסתם לתוקף ולהנחות את הצוותים איך לפעול. קרא וחתום…