מטוס מדגם B737, של חברת Southwest, יצא לטיסה מסאן דייגו. המטוס קיבל אישור מפקח המגדל להתיישר ולהמתין על מסלול 27 ומידע על מטוס בפיינל במרחק 5 מייל. 50 שניות לפני כן המגדל אישר למטוס Citation שהיה בפיינל לנחות על אותו מסלול ואמר לו שיש תנועה שתמתין לפני התיישרות. 2:10 אחרי שמטוס ה-737 קיבל אישור להתיישר, טייס המטוס הקל שאל את המגדל האם עדיין יש להם אישור לנחות. בתגובה, המגדל שלח אותם סביב והנחה את המטוס המיושר לפנות מסלול. בתשובה לשאלה למה, הפקח השיב שזה בגלל תנועה במרחק 2 מייל מאחור. הגובה המינימלי אליו הגיע המטוס הקל במהלך ההליכה סביב היה 100 רגל.

NTSB חקרו את התקרית. מסקנתם הייתה שיפוט לקוי של הפקחים במגדל באשר לתיעדוף משימות, אשר הסיח את דעתם מניהול התעבורה של המטוס הנוחת והממריא, מה שגרם לתקרית של "חדירה למסלול פעיל" (הערה: כך זה מכונה, למרות שההתיישרות הייתה באישור) וירידה ממגבלות הפרדה.

תרמה לכך ההעדפה של מפקח המשמרת לטפל בתקלת flight strip printer במקום לפקח על הפעילות האווירית.

עד כאן ממצאי התחקיר בקצרה. כמה הערות. מדובר בשדה עם מסלול אחד. מזג האוויר היה טוב והתקרית התרחשה בחצות היום. התיישרות כשיש מטוס במרחק 5 מייל היא סבירה, אבל המתנה על המסלול לאחר מכן ממש לא, מה גם שעל צג ה-TCAS ניתן לראות את המטוס המתקרב. האם צוות המטוס המיושר לא יכול היה לברר מה קורה (בפרט שלא היו עוד תנועות מפריעות)? המטוס בפיינל היה בתמונה מלאה, אבל גם הוא בירר מה המצב די מאוחר, כאשר היה ברור שאי אפשר לנחות מזה ושאם המטוס המיושר ימריא, ייווצר מצב מסוכן. למה לא לברר קודם?

בארה"ב, כמו בארה"ב, על פי הנוהל אפשר לתת Cleared to land למטוס ולא משנה כמה תנועות אמורות להמריא או לנחות לפניו. למה? כי ככה הם רגילים, כי לכאורה תמיד אפשר לבטל מרשה נחיתה. הדבר אינו מקובל בשום מקום בעולם, חוץ מצפון אמריקה. אני תוהה אם נדרשת תאונה קטלנית כדי לשנות את הנוהל הזה. אחרי שהיו תקריות חמורות בעקבות מרשי Line up and hold ובעקבות נוהל שאפשר לחצות כל מסלול פעיל, בדרך למסלול ההמראה, אלא אם נאמר במפורש לא, שונו הנהלים הללו והיום צריך אישור מפורש לחצות והמרשה להתיישר שונה ל-Line up and wait. משמע שאפשר לשנות נהלים, אם הרגולטור מוצא לנכון.

כטייסים אנחנו לא יכולים לאפשר לעצמנו להיפגע מטעויות של אחרים. אם הפקח "נרדם" אפשר להעיר אותו בעזרת שאלה. אם הוא לא עונה, אולי כדאי לתקשר ישירות עם המטוס שעומד לנחות עלינו…