מטוס מדגם A320, של חברת Delta, החל בהנמכה מגובה השיוט 29,000 רגל לקראת נחיתה בוושינגטון. הבקר אישר להנמיך לגובה 28,000 רגל עם המשך הנמכה אחרי חציית תנועה נגדית. הק"ר טען שההנמכה התבצעה בכ-1,000 רגל לדקה. בחציית גובה 28,400 רגל, התקבלה התראת RA מהתנועה הנגדית וההוראה הייתה Level Off (להתיישר). הקברניט ניתק טייס אוטומטי, ביצע את התמרון והתיישר בגובה 28,500. מספר שניות מאוחר יותר הקונפליקט הסתיים והמטוס המשיך הנמכה. במהלך התמרון עסקו אנשי צוות הקבינה בהכנת המטוס לנחיתה. כתוצאה מהתמרון דיילת במטבח האחורי נפלה ושברה את פיקות הברכיים.

NTSB פרסמו דוח חקירה Class 4, שזה לא ממש חקירה, יותר תיאור של האירוע. מסקנת הדוח הינה כי הסיבה המשוערת היא התמרון החריף שנדרש כדי לקיים את הוראת TCAS במהלך ההנמכה.

עד כאן תמצית הדוח, שהוא תמציתי במיוחד. אז למה זה קצת מוזר, לפחות בעיניי? כי בכלל לא בטוח שהתמרון שבוצע הוא באמת התמרון ש"נדרש". המטוס, כך נטען, הנמיך ב-1,000 רגל לדקה בקירוב. איזה תמרון נדרש כדי להביא מטוס משיעור הנמכה כזה לטיסה ישרה ואופקית? כמעט כלום. שימו לב מהן "הנחות העבודה" המוטמעות במערכת TCAS, על פי ICAO Doc. 9863.

· הטייס יגיב בתוך 5 שניות מקבלת התראת RA ראשונה

· הג'י יהיה 0.25 עד השגת השיעור הנדרש (הכוונה לטיפוס או הנמכה או התיישרות)

· להתראת RA נוספת הטייס יגיב תוך 2.5 שניות בתמרון של 0.25 ג'י למעט לתמרון של הפיכת כיוון (Reversal) או הגברת שיעור (טיפוס או הנמכה)

· לתמרון הפיכת כיוון והגברת שיעור, הטייס יתמרן ב-0.35 ג'י

משמע, לא מדובר בשום שלב ב"שבירה". תמרון של 0.25 ג'י הוא עומס מעט יותר ממה שדורשת פנייה אופקית של 30 מעלות. אמנם התנגשות בין מטוסים היא סכנה מוחשית, אבל בכל מצב כדאי לזכור שיש בני אדם במטוס מאחור, חלקם עומדים בקבינה או במטבחים. למרבה הצער החוקרים לא טרחו לציין מה התמרון הנדרש ואפילו להעיר על כך שמן הסתם התמרון שבוצע היה פראי בהרבה ממה שנדרש. מזכיר כי אחד התפקידים של דוח חקירה, מעבר לציון הסיבה לתאונה, הינו להקטין את הסיכון לתאונה דומה בעתיד. במה הדוח הזה משרת את המטרה הזו?