כולנו (אני מקווה) זוכרים את התמונות של מטוס B763 שביצע גישה נמוכה למסלול 29 בניוארק, פגע בעמוד תאורה של הכביש הסמוך והפך משאית. למי שלא זוכר להלן תזכורת:
NTSB פרסמו השבוע את הדוח הראשוני של החקירה. להלן צילום מתוך הדוח, המראה את פרופיל הגבהים מעל פני הקרקע שעשה המטוס בגישה (המסלול נמצא משמאל). המטוס פגע בעמוד תאורה שגובהו בסך הכול 15 רגל (כ-5 מטר). הכביש המהיר, אגב, גבוה ב-5 רגל מתחילת המסלול.
אחרי מספר שינויים הצוות קיבל את גישת RNAV W RWY 29. הקברניט שימש PF והוא תדרך את הגישה. הוא תכנן להטיס את הגישה בהתייחס ל-PAPI, על 3 אדומים ואחד לבן. הוא ניתק טייס אוטומטי ומצערות בגובה 880 רגל ועם הפניה לכיוון המסלול, כאשר המטוס נכנס להשפעת רוח אף חזקה, המהירות המכשירית עלתה, מה שהביא אותו לסגור מנועים. המטוס חזר להיות מיוצב על המהירות, כאשר הוא נמצא בהשפעת חיתחות. לאחר מכן, בגובה 500 רגל הגישה הייתה מיוצבת. הקברניט העיד שהוא היה בעיקר עם ראש בחוץ, הטיס את קו הגלישה של 3 אדומים. בהמשך המהירות ירדה והק"ר התריע על מהירות נמוכה וגם שהמטוס נמוך בגישה. הק"ר הסתכל החוצה, הרגיש שהם קצת נמוכים, אבל בשלב זה המטוס כבר היה לקראת נגיעה. ממש לפני חציית מסלול הצוות הרגיש חבטה קלה.
על פי הגרף שצורף לדוח, המטוס בפועל היה נמוך מדי (עובדה) במצב בו הצוות אמור היה לראות 4 אדומים, כ-5,000 רגל לפני תחילת המסלול. המהירות ריטטה, בשלב מסוים המטוס היה נמוך וגם המהירות נמוכה, לקראת חציית הכביש המהיר המטוס התיישר קלות והמהירות שוב עלתה.
החקירה נמשכת. כבר עכשיו זה די ברור שהגישה הייתה לא מיוצבת. אף כי היא הייתה בחלקה האחרון בראיה, המטוס היה בוודאות מתחת לקו הגלישה. במסלול 29 בניו ארק יש PAPI בצד ימין, המכוון לגובה חצייה של 60 רגל. ה-PAPI נמצא 350 מטר בלבד מתחילת המסלול. מזכיר שלפני המסלול יש חומה החוצצת בין השדה ובין כביש שירות ובין כביש השירות לכביש המהיר. הכביש עצמו גבוה מהמסלול ב-5 רגל. לתכנן לבוא על 3 אדומים, במטוס רחב (ארוך) גוף, זה לא דבר נכון בתנאים כאלה או בכלל (במטוסים צרי גוף זה מעט שונה). זה מותיר מרווח טעות קטן מדי.
רוח משבית עלולה ליצור מלכודת. כאשר המטוס נקלע למשב רוח אף חזק, המהירות המכשירית עולה, מה שעלול לגרום למטיס לסגור מנועים (כך קרה גם בתאונה זו). עם סגירת המנועים המהירות יורדת ואז המטוס יוצא מהשפעת המשב, מה שעלול להותיר אותו עם מהירות נמוכה וכוח מנוע נמוך, מה שעלול לגרום לשקיעה. אם הגישה מלכתחילה מבוצעת מתחת קו הגלישה, זה עלול להיגמר בנגיעה לפני המסלול, או בפגיעה במכשול שלפניו.
באשר לעבודת צוות. אם איש צוות רואה מצב מסוכן, הוא חייב להתריע עליו באופן ברור וחד.