מטוס מדגם Boeing 737-8 MAX, של חברת American Airlines, היה בדרכו מניו יורק לשרלוט, כאשר במהלך הטיפוס הראשוני החלו רעידות חזקות בגוף המטוס. הצוות הכריז חירום ופנה לנחיתה בפילדלפיה. במהלך הגישה הצוות דיווח כי הרעידות "בשליטה" (כנראה נחלשו) וככל הנראה מדובר בתקלת Elevator Tab Vibration (הם קראו לזה elevator trim tab). נחתו בשלום. אחרי נחיתה ביקשו משירותי הכבאות שיציצו על הכנפיים ועל הגה הגובה לראות אם יש משהו חריג. מכיוון שלא ראו דבר, הסיעו לעמדה. 

ב-QRH של מטוסי 737 יש NNC בשם Elevator Tab Vibration. בין השאר כותב להקטין מהירות בהדרגה עד שהרעידות נפסקות. מכאן שזה לא מפתיע (בהנחה שזו התקלה) שבמהלך ההצטרפות הרעידות נחלשו והצוות אמר שהן תחת שליטה. יש שם גם המלצה לשקול נחיתה בשדה המתאים הקרוב וזה מה שהצוות עשה. יש עוד דברים, אין תחליף לזיהוי התקלה ועבודה על פי הכתוב. 

החברה פרסמה שהתקלה לא הייתה Elevator Tab Vibration. על פי הודעתם המטוס שוגר MEL עם סעיף המחייב את אבטחת דלת כונס ה-APU במצב סגור. הדלת נמצאה מאובטחת במצב קרקע (פתוח לגמרי) בנחיתה וזה כנראה מה שגרם לרעידות. באופן טבעי, הקטנת מהירות גם הפחיתה את הרעידות. ה-APU של מטוסי MAX שונה מזה של מטוסי NG. לדלת הכונס שלו יש שלושה מצבים: מצב סגור, מצב קרקע (פתוח בזווית מרבית) ומצב אוויר (פתוח חלקית). אם הדלת הייתה פתוחה במצב קרקעי זה יכול היה לגרום לרעידות ואפילו למנוע העזר להסתובב (Windmilling). 

האירוע מציב בסימן שאלה (או סימן קריאה) את סעיפי ה-MEL הדורשים פעולות תחזוקה (M). יש סעיפים שאצ"א יכולים לוודא שבוצעו ויש הרבה מאד סעיפים הנסתרים מעינינו. היו אין ספור מקרים בהם טכנאים אבטחו במצב פתוח משהו שהיה אמור להיות סגור, עשו פעולה על המערכת הלא נכונה וכיוצא באלה. אם אכן המטוס היה אמור להיות משוגר לא APU ועם דלת מאובטחת במצב סגור, הרי שזה היה אמור לגזור די הרבה פעולות על הקרקע, לרבות התנעה עם מקור אוויר חיצוני, כך שמוזר מאד שהטכנאים לא הבחינו בכך שהדלת פתוחה (אני גם לא מכיר MEL שבמסגרתו מאבטחים את דלת ה-APU במצב פתוח), אבל עובדה שזה קרה. לא ניתן לצפות מאצ"א לוודא כל דבר שמבוצע על ידי הטכנאים, ברגיל או ביציאה על MEL, אבל במקומות שאפשר, זה רצוי. לפעמים יש סימנים מקדימים ותופעות שלא מסתדרות עם הנוהל. ערנות עוד לא הזיקה לאיש. בכל מקרה, גם אם דלת APU הייתה המקור לרעידות, הצוות לא יכול היה לדעת את זה בזמן אמת והיה צריך לעבוד לפי ה-NNC שיש לו. 

לגבי בדיקת ראיה על ידי הכבאים אחרי נחיתה, מה בדיוק הכבאים יכולים לראות? מה ההבנה שלהם במבנה המטוס? נחמד אבל לא בטוח שמועיל במקרה כזה.