שרשרת כשלים שנגמרה בבריחת דיחוס, 31.10.2024
מטוס מדגם B788, של חברת Avianca, היה בשיוט, בגובה 42,000 רגל, מעל האוקיינוס האטלנטי, כאשר התרחשה תקלת דיחוס. התקלה הביאה את הצוות לבצע הנמכת חירום לגובה 10,000 ולשחרר את מסכות החמצן של הנוסעים. לאחר מכן נחתו ב-Ponta Delgada. איש לא נפגע.
רשות החקירה של פורטוגל פרסמה את השתלשלות האירועים, כפי שנותחה בעזרת ה-DFDR. במהלך השיוט, היה כשל L GEN DRIVE L2 ומיד אחריו נפל PACK L. הצוות החל בהנמכה לגובה 34,000 רגל כדי לטפל בתקלת ה-PACK. תוך כדי הנמכה, הקבינה טיפסה ועברה גובה 10,000. הצוות חבש מסכות וביצע את הפעולות הנדרשות להנמכת חירום. גובה הקבינה המרבי היה 11,370 רגל, אולם, הצוות הפיל את המסכות של הנוסעים. הצוות הכריז חירום והמשיך הנמכה לגובה 10,000 רגל. מניתוח ה-DFDR התברר כי אחרי נפילת הגנרטור, נפלו בזה אחר זה שני ה-CAC’s בצד שמאל, עקב עומס יתר. הקבינה טיפסה עקב חוסר היכולת של ה-PACK R לשמור על הדיחוס. התברר כי בטיסות קודמות אותו PACK חווה בעיות שונות. עוד התברר שהמטוס היה בתחזוקה "כבדה" כמה ימים לפני הטיסה. נעשו עבודות על ה-PACKS ובמסגרתם הרכיבו צינורות מעבר אוויר של ה-Recirculating fans בצד ימין, באופן לקוי. הדבר גרם לדליפה ולתפקוד לקוי של PACK R.
עד כאן סיפור האירוע. אני לא נכנס לניתוח שלו. צוות פועל על פי האינדיקציות והודעות ה-EICAS. מטוס 787 הוא מורכב ולעיתים מערכת אחת כרוכה בשנייה, באופן שקצת קשה לנו להבין. רק לפני מספר שנים התברר לנו, במסגרת תחקיר שנערך, מה המשמעויות של איבוד שני גנרטורים על מנוע אחד. כאן, הרכבה לקויה השפיעה על ספיקה של PACK אחד. נפילת גנרטור הפילה, בשרשרת, שני CAC’s ולמעשה את ה-PACK השני. הדרך לבריחת דיחוס ולהנמכת חירום נסללה.




