נכנס בקיר, 12.8.2024
מטוס Metroliner (דו מנועי, טורבו פרופ) היה בטיסה פנים ארצית באוסטרליה לש"ת של פרת'. בצוות היה קברניט מאמן ואתו קצין ראשון בצבירת ניסיון (325 שעות טיסה בסך הכול, מהן 34 על הדגם). במהלך הטיסה התרחשה תקלה הידראולית. עקב ניסיונו הדל של הקצין הראשון, הקברניט נאלץ להנחות אותו כיצד לבצע הורדת גלגלים בחירום. כתוצאה מהתקלה, הנחיתה תוכננה להתבצע ללא מדפים. הקברניט ביקש שגורר יחכה להם בסמוך למסלול, עקב החשש שלא יוותר לחץ הידראולי לביצוע הסעה לעמדה. בגישה הקברניט לקח את ההטסה. הנחיתה הסתיימה בשלום, המטוס פינה מסלול ונעצר. הצוות המתין לגורר אולם משזה התמהמה ולא נוצר קשר עימו, הקברניט בדק את הבלמים, ראה שיש בלימה והחליט להסיע לעמדה. ההסעה הייתה די ארוכה. המטוס התקרב לרחבת החניה של המפעיל, שם החל להאיץ, עקב שיפוע יורד. הצוות ניסה לבלום, אולם ללא הצלחה. הקברניט אף הפעיל רברס על שני המנועים, אולם לא הצליח להאט את המטוס. כאשר הבין שהמטוס עומד לפגוע בדופן ההנגר, כיבה את המנועים.
ועדת החקירה האוסטרלית פרסמה לאחרונה את ממצאיה ולהלן תמציתם:
- סדק בקו הידראולי גרם לאיבוד לחץ במערכת ואילץ את הצוות לנהל את החירום
- בעקבות התקלה הקברניט נאלץ לקחת על עצמו את תפקידי PM ו-PF. הדבר הגביל את יכולתו לנהל את החירום
- חוסר ניסיונו של הקצין הראשון, הגביל את יכולתו לתרום לניהול החירום ותפעול התקלה. הדבר פגע בניהול משאבי הצוות והגדיל את עומס העבודה של הקברניט
- אחרי עצירה על המסלול, הקברניט הניח, בטעות, שהבלמים פועלים. מכיוון שלא נוצר קשר עם הגורר ועקב לחץ שהוא יצר לעצמו (Self-imposed pressure) הוא החליט להסיע לחניה. כאשר הגיעו לרחבה, הצוות גילה שהבלמים לא יעילים והתוצאה הייתה פגיעה של קצה הכנף והמדחף בדופן ההנגר.
עד כאן ממצאי החקירה. בניגוד למה שמסתמן מה"בולט" השני במסקנות, על פי גוף הדוח, הקברניט לקח את ההטסה רק לקראת הנחיתה ולא ביצע את שני התפקידים כל הזמן.
לא לחינם, תפקיד בוחן, בחברת תעופה, הוא היחיד המחייב "הפגנת רמה". גם כדי להתמנות לבוחן וגם כדי להישאר כזה. בוחן, בהגדרה, טס עם טייסים חסרי ניסיון. ישנן חברות בהן הניסיון הנדרש, להגעה לטיסות קו, הוא מינימלי. בוחן צריך להיות מסוגל להתגבר על מצב, בו 1+1 עלול לתת פחות מ-1 (בניגוד למצב CRM הרצוי בו 1+1 זה לפחות 2). גם בתקרית זו, הצוות, על אף חוסר הניסיון של הק"ר, הצליח להביא את המטוס לנחיתה בטוחה. חוסר הסבלנות של הבוחן, היא זו שהביאה לתוצאה, פגיעה בקיר. ככל שהיה לחץ כלשהו בבלמים (הקברניט העיד שהם לא בדקו את הלחץ במחוון), כאשר הקברניט ביצע בדיקה, לא היה שום מקור שיבנה לחץ בהמשך (כמו הגפרורים של הרשל'ה, בדקת? בזבזת). בהיעדר לחץ הידראולי, מערכת היגוי קרקע לא פעל והקברניט נאלץ להשתמש בבלמים גם לצורך תיקוני כיוון. מכאן ועד איבוד הלחץ וכניסה במשהו, הדרך הייתה קצרה. לפעמים, כמו בהפסקת המראה, או נחיתת חירום, האירוע עלול להסתבך דווקא אחרי עצירה. הזמנו גורר? עשינו את הדבר הנכון. נמתין בסבלנות. סבלנות עוד לא הרגה אף אחד, היעדרה דווקא כן.




