מטוס מדגם B738, של חברת Flair, היה בטיסה מוונקובר ל-Kitchener בקנדה. הקברניט שימש PF. המטוס שוגר MEL עם רברס של מנוע שמאל (מנוע מספר 1) מושבת, כך שהידית שלו הייתה קשורה. מזג האוויר היה חורפי. הצוות ביצע ILS CAT1. הקברניט ביצע את הגישה עם טייס אוטומטי אחד מוצמד ומצערות אוטומטיות מחוברות. בגובה 300 רגל לערך, כאשר נוצר קשר עין עם המסלול, הקברניט ניתק את הטייס האוטומטי, אבל לא את המצערת (למה לא ניתק, בהמשך). לקראת חציית מסלול, בגובה 70 רגל לערך, הקברניט ביקש לנתק את המצערות, אבל לחץ בטעות TOGA. המודים של המערכת האוטומטית עברו למצב הליכה סביב, הטייס האוטומטי היה בכל מקרה מנותק, אבל המצערת האוטומטית ביקשה להיפתח לכוח GA. הקברניט אחז במצערות, התגבר על המערכת וסגר אותן לנחיתה. לאחר שהמטוס נגע במסלול, הקברניט הסיר את ידיו ממצערת שמאל ועבר לאחוז רק במצערת ימין, בכדי להוציא רברס. זוכרים שהוא לחץ TOGA קודם? המצערת השמאלית, זו עם הרברס המנוטרל, החלה לרוץ קדימה לכוח GA. פתיחת המצערת גם גרמה להתקפלות מעצורי האוויר וניתוק ה-Autobrakes… מצערת ימין נותרה בסרק, כי הקברניט אחז בה והוציא הרברס… הקברניט התקשה לשמור את המטוס על הציר וניסה להשתלט עליו בעזרת הבלמים. הוא הפעיל בלימה מרבית, כשהמטוס היה 2,500 רגל מסוף מסלול, במהירות קרקעית 115 קשר. באותה עת היה מנוע שמאל כמעט בכוח מלא ומנוע ימין עם כמעט מקסימום רברס… בתצורה זו לא היה מספיק אספלט כדי לעצור. המטוס עבר את סוף המסלול במהירות 45 קשר, ירד אל הקרקע הרכה שאחריו ונעצר כ-500 רגל אחרי סוף המסלול. איש לא נפגע ולמטוס נגרם נזק מזערי. הצוות הפעיל APU, כיבה מנועים והמתין, עם הנוסעים, להגעת מדרגות ניידות. 

צוות החקירה הקנדי פרסם לאחרונה את דוח החקירה ולהלן תמצית הגורמים התורמים לתקרית:

• הקברניט, PF, הותיר את המצערת מחוברת, אחרי ניתוק ט"א, בניגוד למדיניות, עקב הרגלים ממטוסים קודמים.
• הקברניט צבר "חוב שינה" (Sleep Debt) משמעותי בשבוע שלפני הטיסה, אותה הפעיל אחרי 18 שעות שבהן היה ער. רמת העייפות בה היה הפחיתה את הערנות שלו והגדילה את הסיכון לשכחה של פעולות (SLIP). 
• זמן קצר לפני נחיתה, הקברניט ביקש לנתק מצערת אוטומטית, אבל לחץ בטעות על לחצן TOGA. טעות תפעול זו התרחשה, בסבירות גבוהה, עקב העייפות ממנה סבל הקברניט וכמוכן, החזרה שעשה לעצמו קודם, על הפעולות של הליכה סביב (לרבות לחיצת TOGA).
• לחיצת TOGA נעשתה בגובה 70 רגל, במצב בו שני אנשי הצוות היו יותר מרוכזים בנעשה בחוץ, מאשר במה שקורה בתוך התא. לכן לא הבחינו באינדיקציות שהיו בתא, על ה-FMA ועל מכשירי המנוע.
• הרברס השמאלי היה נעול, קשור למצערת ומנוטרל. כאשר הקברניט עבר למצערת ימין כדי להפעיל רברס, מצערת שמאל נפתחה לכוח הליכה סביב. 
• למרות שהמטוס היה על הקרקע, עם רברס ימין בחוץ, המצערת האוטומטית אפשרה למנוע שמאל להיות בכוח מלא. המצב נותר כך, עד שמהירות המטוס ירדה מ-80 קשר. 
• פתיחת מצערת שמאל גרמה למעצורי האוויר להתקפל ולבלמים האוטומטיים להתנתק.
• כאשר הקברניט הפעיל בלימה מרבית (Max Manual), במהירות 115 קשר, 2,500 רגל מסוף המסלול, עם מנוע אחד בכוח גבוה והשני עם רברס, לא היה די מסלול כדי לעצור עליו.

עד כאן עיקרי הממצאים. את הדוח המלא והמדהים (הסיפור, לא הדוח) אפשר להוריד מהקישור. 

טסתי אלפי שעות על מטוסי 737. טסתי רענן וטסתי עייף. יצא לי אפילו ללחוץ TOGA פעם, בטעות, במקום לנתק מצערת וגם שקצין ראשון לחץ TOGA אצלי בטעות. אין מצב שטייס לא מבחין במצערות שרצות קדימה למצב GA, גם אם הוא לא שם לב לאינדיקציות על המכשירים. אין מצב. פשוט לא יכול להיות. במצב כזה כדי לשמור שהמנועים לא יפתחו ואחר כך לעשות Retard בשבירת הגלישה, צריך להפעיל כוח, נגד המצערות. משם, זה פשוט סיפור מדהים. שני אנשי הצוות לא הבחינו בכלום? שניהם היו עם ראש בחוץ? עייפות? שניהם? גם אם מחזיקים מצערת אחת, אין מצב שלא מרגישים מה עושה השנייה, שנמצאת מילימטרים ממנה, בפרט אם יש הפרש משמעותי במיקום הידיות. אין מצב שלא מרגישים שהמצערת רצה קדימה. המצערת רצה, הרעש של המנוע, המעצורים שנכנסים, הבלמים שמשתחררים. אין מצב לא להבחין. מה עם הכרזת Autobrakes Disarmed? מה עם הכרזה שהמעצורים נכנסו? על פי SOP יש הכרזה כאשר הם לא יוצאים אחרי נחיתה, אבל אם הם מתקפלים מעצמם, זה דבר לא נורמלי שמחייב הכרזה. לתפקוד הקצין הראשון בתור PM החקירה לא מתייחסת אף לא במילה. צוות החקירה בדק ומצא שהקצין הראשון לא סבל מחוסר שינה. מתברר שאפשר לא לתפקד, גם אם אתה לא עייף. 

בדוח נכתב כי הקברניט לא ניתק מצערת אוטומטית, במקביל לניתוק טייס אוטומטי (על פי מדיניות החברה) עקב הרגל שהיה לו מחברות קודמות בהן טס וממטוסים אחרים. הרגלים ממפעילים שונים ומסוגי מטוסים שונים, צריכים להיות מנוטרים ומנוטרלים. 

עזבו את הדוח, מה אני חושב עליו ועל מסקנותיו אפשר להבין בין השורות. כל אחד מאיתנו שיחשוב איך שדבר כזה לא יקרה לו ואם יקרה, איך לפחות אחד מאנשי הצוות יבחין במתרחש. אם PF לא מרגיש מה קורה, לפחות PM יכריז ויעיר אותו. הרבה יותר מזה, לא לטוס עייפים, ברמה כזו. מדעית האפקט של 17 שעות ללא שינה, מקביל לריכוז של 0.05 BAC (ריכוז אלכוהול בדם) שזו המגבלה התקפה בישראל ובאיחוד האירופי לנהיגה. לכל דבר ועניין הקברניט תיפקד כמו שיכור, למרות שהוא כנראה לא שתה אלכוהול. הקצין הראשון לא תפקד, למרות שהוא לא היה עייף ולא שיכור..