מטוס מדגם CRJ-900, של חברת Jazz, המריא מסאן דייגו, לכיוון ונקובר. במהלך השיוט, הצוות הבחין בחוסר איזון דלק, חשד בנזילה ממנוע ימין וכיבה אותו. הצוות ביצע נחיתת חירום בלוס אנג'לס, במהלכה נוצר תקר בשני צמיגים. המטוס נתקע על המסלול, הנוסעים ירדו והוסעו אל הטרמינל.

רשות החקירה של קנדה TSB, חקרה את התקרית ופרסמה לאחרונה את ממצאיה. מתברר שתקרית זו הייתה כולה, מה שנקרא פעם "אישי צוות אוויר" ובכלל הורכבה משני אירועים נפרדים, שחברו להם יחדיו. להלן עיקרי המסקנות:

המטוס המריא ממסלול 27, בסאן דייגו, בראות לקויה. כתוצאה מכך היו לצוות מעט סימנים חיצוניים להתמצאות. כאשר הקברניט הסיע לעמדת ההתיישרות, הוא רצה "להרוויח" קצת אורך מסלול, לכן הוא לא הסיע בדיוק על הקו אלא סטה ממנו, מה שחייב אותו להיעזר בסימנים חיצוניים שונים מהרגיל. כאשר המטוס פנה להתיישר על ציר המסלול, ככל הנראה שהתמונה שנוצרה אצל הקברניט התאימה למה שדמיין וכך המטוס למעשה התיישר על קו המנורות השמאלי במקום על קו האמצע.

איפה היה הק"ר בסיפור הזה? המסקנה הבאה מציינת שהמורכבות של תפעול, בראות נמוכה, על מסלול אחד, עם מטוסים ממריאים ונוחתים בשני הכיוונים, יצרה תחושה של דחיפות אצל הצוות. כתוצאה מכך, כאשר הקברניט הסיע והתיישר, הקצין הראשון היה עסוק בבדיקות לפני המראה ולא ניטר כראוי את נתיב ההסעה. כתוצאה מאותה תחושת דחיפות, הק"ר לא הבחין בכך שגלגל האף למעשה מיושר מול קו המנורות של שול המסלול, כאשר לקח את ההטסה והחל בריצת ההמראה.

במהלך תחילת ריצת ההמראה, כן הנסע השמאלי פגע בשלושה גופי תאורה וגרם להם נזק ובמקביל נגרמו קרעים בצמיגי כן נסע שמאל. הצוות ייחס את החבטות של כני הנסע במנורות למכות רגילות של כני הנסע במנורות השקועות במסלול. הם המשיכו בהמראה ובעזיבה.

במהלך התארגנות לעזיבה, או אחרי המראה, בשלב לא ידוע, אחד מאנשי הצוות לחץ על בוחר gravity crossflow (המשמש לאיזון דלק באמצעות גרביטציה), במקום על בוחר אחר, הממוקם ממש מתחתיו (יש תרשים בדוח). כתוצאה מכך, במהלך הטיסה, דלק עבר בין מכלי הכנפיים, באופן אקראי. לאורך זמן החמיר חוסר האיזון בין המכלים. כאשר נוצר חוסר איזון וכתוצאה משיוט עם טייס אוטומטי מוצמד, המטוס נכנס להחלקה קלה, מה שגרם להחמרת חוסר האיזון בין המכלים.

חוזר האיזון הביא את הצוות למסקנה שיש להם נזילת דלק, לכבות מנוע, להכריז חירום ולסטות לנחיתת חירום בשדה משנה בנתיב. הבד"ח שביצע הצוות (לא חשוב שמו) לא דרש מהם לבדוק או לסגור את ה- gravity crossflow. כתוצאה מכך, חוסר האיזון הלך והחמיר עד שהגיע, לפרקים, לפי שלושה מהמגבלה.

עוד מצאו החוקרים שלושה ממצאי סיכון. ביניהם כי אם צוותים ממריאים לפני הסף המוסט של המסלול, או מקושרת שאיננה בתחילתו, בתנאי ראות נמוכה, בלי שהם מוודאים את מיקומם, הדבר עלול להגדיל את הסיכון להתיישרות בצד או לריצת המראה מחוץ למסלול. עוד מעירים החוקרים על ניסוחים לא מוצלחים בבד"חים, או ניסוחים שהחברה אימצה השונים מהגדרות היצרן, שעלולים להביא צוותים לעשות פעולות שהיצרן לא התכוון אליהן ולהחמיר את המצב.

עד כאן עיקרי המסקנות. להלן תצלום של אזור תחילת מסלול 27, בסאן דייגו: