המראה על שול המסלול, 25.2.2025
מטוס מדגם DHC8, של חברת Qantaslink, היה בטיסה משדה התעופה Mildura באוסטרליה למלבורן. הטיסה יצאה לפני הזריחה. הצוות הסיע את המטוס למסלול 09, עלו על המסלול, עשו 180 בתחילתו באזור המיועד לסיבוב (Hammerhead Turnaround), הממוקם לפני סף המסלול. בסיום הסיבוב המטוס היה מיושר מול שול המסלול הימני, על קו המנורות. בתחילת ריצת ההמראה כן הנסע הקדמי פגע בחמישה גופי תאורה והחבטות הורגשו במטוס. עם זאת, הצוות לא זיהה במפורש שהם על קו המנורות. הקברניט זיהה שהמטוס רץ בצד ותיקן לאמצע. במהלך הטיפוס הראשוני הצוות הבין שיתכן ופגעו בגופי תאורה. בהגיעם למלבורן יזמו וביצעו מעבר נמוך מול המגדל, כדי לבדוק את כני הנסע, בעיקר את כן הנסע הקדמי, שכן את כני הנסע הראשיים ניתן לראות מתוך הקבינה. בדיקת הראיה הזו לא גילתה דבר. אחרי נחיתה התברר כי נגרם נזק קל לכן הנסע הקדמי, לבטן המטוס ולאחד מהמדחפים. כך נראה אזור תחילת מסלול, נתיב ההסעה וההמראה באדום:
מהתצלום ניתן לראות כי הקברניט "חתך" את הפניה. למרות שיש שרטוט של קווי הסעה, חצים המציינים את תחילת ציר המסלול, זברה ומספרים, הוא התיישר והמריא על קו המנורות. יש לציין כי המסלול אינו מצויד בתאורת קו אמצע (Centerline).
ATSB של אוסטרליה חקרו את התקרית ופרסמו לאחרונה דוח סופי. כך נראה אזור תחילת מסלול מהפרספקטיבה של הטייסים, כפי ששוחזר במהלך החקירה. ניתן לראות בבירור שהתמונה לא סימטרית ושהמטוס עומד כמעט מול ה-PAPI. עובדה שהצוות לא הבחין בזה.
שני הטייסים היו מנוסים, לקברניט היו כ-19,000 ש"ט, לק"ר קרוב ל-4,000. הקברניט דיווח על עייפות קלה, הק"ר דיווח שהיה ערני. שניהם לא דיווחו על עומס חריג ביציאה לטיסה.
החוקרים ציטטו במהלך החקירה מחקר שנעשה באוסטרליה בשנת 2010 וסקר 24 מקרים של התיישרות שלא על ציר המסלול או לא במקום המתוכנן. להלן הגורמים התורמים, אני בטוח שהם מוכרים לכולנו (בראשם הסחות דעת):
החוקרים קבעו כי הגורמים התורמים לתקרית היו כי במהלך ההתיישרות, המטוס הוסע באזור הארכה של תחילת המסלול (Starter Extension) ודעתו של הצוות הוסחה לצורך ביצוע בדיקות המוכנות להמראה (אצלנו זה נקרא Before Takeoff Procedure). בסבירות גבוהה הדבר הסיח את דעתם מניטור מיקום המטוס והביא לכך שהם התמקמו בסמוך לקו שול המסלול הימני. הצוות התחיל את ריצת ההמראה על קו המנורות של השול, מה שגרם לנזק למטוס ולגופי תאורה.
עוד נושאים "בסיכון". הצוות ביצע מעבר נמוך מול המגדל במלבורן, כדי לאפשר בדיקת ראיה על ידי פקחי המגדל. אין נוהל המגדיר ביצוע תמרון כזה והצוות גם לא התייעץ עם מטה החברה בכדי לבצע הערכת סיכונים.
בבדיקת דם שנערכה לצוות, התגלה כי הקברניט נטל תרופות מרשם, למרות שאלה לא נרשמו לו. למרות שבסבירות גבוהה לא הייתה השפעה לתרופות אלה על ביצועיו, אין שום בטחון שהשפעה כזו לא עלולה להתרחש.
עד כאן ממצאי הדוח ומסקנותיו. הסיכון "לחתוך" פניית 180 ולהתיישר בצד פחות רלוונטי למטוסים גדולים, אבל התיישרות בצד כבר קרתה במטוסים מכל הסוגים, בנסיבות שונות וגם התיישרות על מחבר לא נכון, מסלול לא נכון או על המסלול הנכון אבל בכיוון לא נכון. הגורם התורם המרכזי הוא הסחת דעת. לא בכדי, תפיסת העולם התעופתית קובעת כי יש למעט בפעולות עם ראש בתוך התא במהלך התיישרות על המסלול. לאנשי הצוות צריכה להיות תמונה מנטלית של האזור בו הוא פועל ולהבין שאם התמונה לא סימטרית, משהו לא בסדר.
בידיעונים אלה ניתחתי בעבר על הנושא של מעבר נמוך מול המגדל לבדיקת ראיה. ל"פס" כזה יכולה להיות תועלת מסוימת, אבל מגבלותיו רבות והוא טומן בחובו סיכונים. במקרה דנן הצוות תכנן לשמור 200 רגל, 120-130 קשר. בפועל המטוס הנמיך עד 134 רגל וירד למהירות 122 קשר. בחודשים האחרונים באימוני סימולטור, במסגרת FAST (תרגולי סטנדרטיזציה של גישה סופית) תרגלנו תיקונים לרוח צולבת, בטכניקות שונות, תוך טיסה בגובה מוגדר מעל המסלול. מי שהצליח לשמור את הגובה שרצה ולא הנמיך, שירים את ידו, אני לא ראיתי אחד כזה. התמרון הזה לא מוגדר, לא מתאמנים עליו (אימון FAST מיועד למטרה אחרת) ואין עליו "ניהול סיכונים". הרצון לקבל תמונה יותר טובה לגבי המצב, בכדי לתמוך בקבלת החלטות, מובן. כמו במקרה דנן, המגדל לא ראה שום דבר חריג, אבל היו גם היו נזקים. כלומר, צוות יכול לקבל תמונה "מרגיעה" ולפעול על פיה, שלא בצדק. דרך מומלצת יותר הינה לקחת בחשבון את התרחיש המחמיר ואז אין שום צורך בבדיקה כזו. מכיוון שהידיעון מתפרסם מטעם אגף בטיחות ואיכות של חברת אל-על, אני חוזר ומדגיש שהתמרון הזה לא כלול בנהלי החברה ועמדתו העקרונית של אגף טייס ראשי אינה תומכת בביצועו.