סיכום כנס AAP – Accident Analysis & Prevention
שלום רב.
בתאריכים 14-16 לנובמבר השתתפתי בכנס ועדת AAP של IFALPA שהתקיים בסידני, אוסטרליה.
בכנס השתתפו 60 נציגים מ- 28 מדינות, ארגונים ויצרנים.
בכנס ניתנו דיווחים מהשתתפות חברים בוועדות וקבוצות עבודה שונות בכל הרמות. הוצגו ממצאי תחקירי תאונות.
הנושאים שנדונו/ הוצגו:
עדכון מועדת AIGP של ICAO:
- שיתוף מידע והגנה עליו בסביבת "ענן".
- חוסר מידע ברמת ICAO על אירועים ותאונות בעולם, שכן יש מדינות שאינן מודיעות.
- עבודה על SARP'S במסגרת ANNEX 13.
עדכון משני דיוני ועדות FLIRECSWG (קבוצת עבודה בנושא מקלטים מוטסים) של ICAO:
- התקנת לחצני ERASE במכשירי ה- CVR: במרבית המכשירים יש לחצן מחיקה, שניתן להשתמש בו בתנאים מסוימים, אחרי הטיסה. הלחצן מוחק את ההפניות אולם לא את ההקלטה עצמה, כך שבאמצעים שיש בידי רשויות חקירה (לא ברמת החברה) ניתן לשחזר את החומר. התקנת לחצן ERASE תהפוך לסטנדרט החל מ- 2022, לרבות במטוסים קיימים.
- מעקב אחרי מטוסים בחירום- ADT.
- תחזוקת מקלטי CVRתוך הגנה על פרטיות הטייסים
- הורדת נתונים ב- STREAMING יוצרת בעיות של אבטחה והגנה על המידע ונפח אחסון. במקרה תאונה ה"בעלות" על המידע הינה של החוקר הרלוונטי. מה קורה אם המידע מאוחסן במקום שבו לחוקר אין שליטה? הבדלי תחיקה בין מדינות.
- RPAS- מערכות מוטסות מרחוק- התקנת אמצעי תיעוד בכלי הטייס ובעמדת המפעיל. מצלמות?
עדכונים מפגישות IRM (סקירת אירועי בטיחות) של IATA:
- חריגה ממסלול של מטוס A350 של חברת THAI בפוקט בשנת 2016- על רק הסבה מקוצרת של הקברניט ממטוס A330. לקברניט היו 20 שעות ניסיון ואף לא שעה אחת של FFS, רק CBT כי לכאורה המטוסים כמעט זהים והדבר לא נדרש. חוסר ניסיון עלול לגרום להיסוס בתנאי לחץ. לא נעשה ניהול סיכונים כראוי לפני כן. לאחר מכן הקורס הורחב.
- מערכת GADSS– הכוללת מעקב אחרי מטוסים AT, מעקב אחרי מטוסים בחירום ADT(איך מגדירים מתי תתחיל התשדורת?) ואיתור מטוסים אחרי תאונה PFLR.
עדכונים מפגישת ACTG (קבוצת עבודה לסיווג תאונות) של IATA:
- מטרת הקבוצה החלפת דעות וזיהוי מגמות. מאפשרת ל- IFALPA לתקשר עם הטייסים באמצעות בולטינים וגם לזהות נקודות חולשה מקומיות.
- תאונת הסעה של אסיאנה באיסטנבול בחודש מאי 2018- איגוד הטייסים של טורקיה סייע לצוות הקוריאני. צוות זה הוחזר לקוריאה, הקברניט פוטר והק"ר קורקע לתקופה ארוכה. הדבר מנוגד חד משמעית למדיניות POSITIVE SAFETY CULTURE.
- דיון בצוות בדבר אפשרות להתקנת אמצעים להגנה מפני תאונות קרקעיות. בספק אם הדבר ישים.
- חריגה מהמסלול של מטוס PEGASUS בטרבזון בינואר 2018- מתברר כי על פי מסמך 9157 של ICAO, במסלולי מכשירים יש לשמור משטח נקי של 150 מטר מכל צד (כאשר זה אפשרי). כזכור המטוס חרג מהמסלול והתדרדר במדרון לכיוון הים.
- הסרת אינדונזיה מהרשימה השחורה של אירופה בחודש יוני 2018, עקב שיפורים בבטיחות התעופה… האם רשימה שחורה אכן תורמת לבטיחות או רק מבטיחה פחות תאונות באירופה?
- COSTG- צוות IATA לתפעול ובטיחות בקבינה. התחלת פינוי חירום ביוזמת צוות קבינה. מסמך בנושא מצורף. במסמך יש 17 המלצות. נערך דיון של צוות בראשותי לגיבוש עמדת הועדה לגבי ההמלצות. ההמלצות נמצאו מתאימות למעט הערות בשני נושאים מצומצמים– הגדרה באשר לאופן הופעת אנשי צוות קבינה שאינם מוסמכים לבטיחות (לדוגמא בטיסות לסין) והגדרות בינלאומיות לגבי תדרוכי בטיחות לנוסעים במספר שפות.
- ניתוח תאונות CFIT של IATA 2008-2017.
- https://www.iata.org/whatwedo/safety/Documents/cfit-report.pdf
דיווח מדיוני ועדת בטיחות של דרום מזרח אסיה שנערכה בסינגפור:
- כותרת הועדה- שיפור הבטיחות תוך גידול והטמעת טכנולוגיות חדשות.
- שילוב נציגי הטייסים בחקירות.
- הגנה על חומרי חקירה, הימנעות מדליפות, משיפוט מוקדם ומקביעות באשר לפעולות מכוונות של אנשי צוות והעדפת המינוחים של "גורמים תורמים".
ICAO IE-REST (ועדת מומחים אזורית):
- חוסר אחידות בחומר בטיחותי לצרכי ניתוח.
- חוסר דיווח ו"ייפוי המציאות" על ידי חלק מהמדינות.
- הסתמכות על גורמים לא רשמיים כמו אתרי אינטרנט.
- בעקבות תאונת B744F בבגרם ערך ה- FAA סיקור ומצא כי אף חברה אמריקאית לא עומדת בדרישות הרגולטוריות של ספר משקל ואיזון… עוד נמצא כי חסר פיקוח מתאים ברחבות, מטען נקשר בצורה לא תקנית ושלא בהתאמה לסוג המטען ומשקלו וכיוצא בזה…
פגישת APAC בבנגקוק:
- פיתוח סטנדרטיזציה בחקירות אירועים תעופתיים.
- מטודולוגיה תואמת SMS/SSP.
נושאים נוספים:
- התמודדות עם סוגיית RPAS , אמצעי תיעוד. טיסות לעיתים אורכות ימים ושבועות.
- הגנה על פרטיות- טייסים שמצלמים ומקליטים בתא הטייסים ולאחר מכן מעלים את החומר לרשתות חברתיות. החומר נותר ברשת לעולם ועלול לשמש גם כנגד הטייסים ואף כנגד עמדת הטייסים המתנגדת להתקנת מצלמות בתא.
- פעולה משמעתית של חברה כנגד טייס על התבטאויות ברשת. בעקבות אירוע בו מטוס עם תקלה חזר לנחיתה (על רקע אי התקנת לחצן ERASE) הביע טייס ברשת, בפורום לכאורה סגור, שמחה על ההתרחשות. המידע הגיע להנהלת החברה וזו השעתה את הטייס.
- הוקמה קבוצת עבודה לניסוח עמדת הועדה בנושא הסיכון בשימוש בחומר שמעלים טייסים לרשת לצורך פעולה משמעתית נגדם.
- FDA- מערכת ניטור של חברת פינאייר להערכת ביצועי הטייסים עבור הטייסים.
- FDM- מערכת הקיימת בחברת TUIהשולחת לכל טייס, על פי בקשתו, קובץ עם נתוני הגישה שלו לאחר הנחיתה, לצרכי תחקור. יש חברות ביפן בהן נשלח לטייס קובץ אנימציה עם הגישה שביצע. דיון האם הדבר עולה בקנה אחד עם הרצון להשתמש ב- FDM לצרכים סטטיסטיים בעיקר. בחברת EDELWEISS נשלח ל- PF קובץ DATAעם נתוני הגישה שלו מגובה 500 רגל ומטה. הדבר לכאורה נוגד את מדיניות IFALPA (לא ברור גם מה התועלת). שימוש באמצעים אלה מחייב הסכמה עם איגוד הטייסים.
- שימוש בנתוני מערכת FDM לצרכי ניתוח חסכון בדלק (לא על בסיס אישי). החומר אינו מנטרל שיוך למטוס ולטיסה. יש צורך בסיכום עם איגוד הטייסים לגבי אופן השימוש ושמירת החיסיון (קיים אצלנו באל-על כבר זמן רב).
- שימוש בנתוני מכ"ם ADS-B לצרכים משפטיים/ משמעתיים. מתברר שיש רשויות שמבצעות אכיפה בעזרת שימוש בנתונים אלה. ישנן גם חברות המשתמשות בנתונם אלה, יחד עם FDM בכדי לוודא קיום נהלי החברה.
סקירת תאונות. הנושאים העיקריים שהועלו בעקבות סקירות אלה:
- ביצוע הוצאה והכנסה של לחיצים בטיסה, בעקבות התרסקות מטוס A320 בעת שהקברניט יצא מהכיסא כדי לבצע ריסט לחיץ מערכת הגבלת טווח הגה כיוון תקולה. הוצאת הלחיצים גרמה למעשה לניתוק מחשב ההטסה ובהמשך לאבדן שליטה במטוס.
- ביצוע TROUBLESHOOTING עלול לגרום לפגיעה נוספת במערכות.
- בעקבות התרסקות מטוס שכבו מנועיו מחוסר דלק בקולומביה- מדינות בהן אין פיקוח, הקברניט שותף בחברה, חוסר יכולת של אנשי צוות להתבטא.
- בעקבות תאונה בה מטוס מנהלים נכנס למערבולות קצה כנף של A380 בנתיב המטוס נחת אולם לא ניתן היה לתיקון. נערך דיון באשר לדרכים למנוע כניסה של מטוסים מקטגוריות קטנות לזרמי סילון בנתיב. בנוסף לכך נמסר כי עדיף בעת כניסה למערבולות קצה כנף לתת למטוס להתייצב ולא לנסות להגיב עם ההגאים, מה שמחריף את התוצאה.
- תאונות בהן יש ספק האם מדובר בפעולת טרור מועברות לחקירה פלילית/ ביטחונית ובכך החקירה מאבדת את ההגנות והיכולת להפיק לקחים בתחום הבטיחות.
- בעקבות תקרית AIR CANADA בסאן פרנסיסקו – לגיבוש עמדה באשר להצגת NOTAMS לצוות הטיסה.
- בעקבות התרסקות ATR72 בהרים באיראן- הכרת תכונות טיסה, מודעות מצבית הכרת השפעת MOUNTAIN WAVES.
- בעקבות התרסקות מטוס במקסיקו מיד אחרי הניתוק בגזירת רוח, נודע כי בתא הטייסים נכח אדם שלא היה אמור להיות שם….
- תאונת LION AIR, מערכת למניעת הזדקרות גרמה לתנועות קיזוז מטה.
- אירוע של QANTAS משנת 2008, כשל זווית התקפה באחד ה- ADIRU גרם לפקודות היגוי אף מטה. נזק למטוס ופציעה של נוסעים רבים. תמיכה נפשית בצוות אחרי אירוע בטיחות.
החוקר הראשי של אוסטרליה:
- מר גרג הוד החוקר הראשי של אוסטרליה הציג את עבודת המוסד שתחתיו.
- המוסד עוסק באוויר, ים ורכבות.
- התייחסות למתח נפשי אצל החוקרים לאחר ביקור באתר תאונה (CISM).
- חתימת הסכם שת"פ עם האיגוד האוסטרלי.
חריגות ממסלולים (נושא שאני העליתי):
- תופעה ברמה עולמית, שיעורה לא פחת בעשרים השנים האחרונות.
- 25% מהתאונות, אם כי מעט נפגעים.
- הרבה גופים עוסקים בזה אולם בהצלחה חלקית.
- לקחתי על עצמי להוביל ניסיון לטפל בנושא.
עמדות IFALPA:
- הקלטת ממשק אדם מכונה במקום מצלמות בתא הטייסים- התקבל.
- עמדה באשר לפרק זמן המוקלט צריכה עדכון והתייחסות ל- RPAS.
- טיסה בצוותים מצומצמים RCO(טייס אחד…). העמדה של האיגוד הינה כי יש להוכיח כי הדבר מקנה רמת בטיחות זהה לפחות למה שקיים היום.
תכנית חוקרים מוסמכי IFALPA- AAI:
- הסכמה עם מספר רשויות חקירה לשתף חוקרים מוסמכי האיגוד בחקירות.
- השתתפות חוקרים מוסמכים בצוותים לצורך מניעת תאונות.
- כיום יש 205 חוקרים מוסמכים מ- 47 מדינות (אחד מישראל)..
- עדכון תכניות למצב חירום ERPל- 32 מדינות (לרבות ישראל) באתר האיגוד.
- קורס חקירת תאונות ביפן בפברואר 2019, רשימת המשתתפים כבר מלאה.
שיתוף פעולה בין ועדות:
- ועדת HUPER מבקשת שיתוף פעולה ליצירת בסיס נתונים בנושא עייפות. יש חברות שיש להן מידע פנימי אולם יש חשיבות לשיתוף המידע ברמה המדינתית והבינלאומית.
בברכה
קב' מנחם אילן