תאונת מטוס המטען 767 של חברת “Atlas Air”: האם הופעל מפסק ה- G/A בטעות?
עיבוד ותרגום – אילן הייט
חוקרי התאונה ביצעו מספר ניסיונות במטרה להבין אם הטייסים של ה- 767-300 לחצו בטעות על מפסק ה Go-around תוך ביצוע פעולות בסביבתו.
המטוס עבר ל- Go-around mode בזמן גישה לנחיתה ב-Houston, Texas ב-23 בפברואר וכתוצאה מכך הגיע ל-Upset שנגמר בדחיפה ההגאים ולצלילה תלולה לאדמה.
ה-NTSB לא פרסם מסקנות סופיות, אך ערך, יחד עם נציגי חברת “בואינג”, כמה בדיקות של היבטי Human Factor בסימולטור של 767 במיאמי, תוך העתקת נתיב הגישה של המטוס ל-Houston.
בתהליך הבדיקה בדקו את מיקום ידיהם של הקברניט הקצין הראשון בהטסה – כולל את ידו של הקברניט הנשלחת מאחורי המצערות כדי להגיע לידית המדפים כאשר במקביל ידו של הק/ר נשלחת להוצאת מעצורי האוויר. (ראה צילומים)
Captain reaching for the flaps (left) and the first officer for the speedbrake (right)
הבדיקות לקחו בחשבון לא רק נגיעה מקרית של ידי הטייסים בלחצן ה- G/A הנמצא מאחורי המצערות, אלא גם פגיעה על ידי רצועת שעון-יד או קפיצה מקרית של Turbulence.
לא הושגה עדות משכנעת, אך החקירה ציינה לפניה כי ה-ATC הנחה את הצוות לזרז את הנמכתם לגובה 3,000 רגל כשתי דקות לפני הפעלת ה- G/A mode, ושמעצורי האוויר הופעלו לצורך כך.
לפי ה-OM של חברת “אטלס”, ה-PF חייב להחזיק את ידו על ידית מעצורי האוויר בזמן השימוש בהם, כדי למנוע אותם להישאר בחוץ כאשר כבר אין בהם צורך.
החקירה מצאה כי מעצורי האוויר הוכנסו כמה שניות לאחר ההפעלה של ה- G/A ויחד איתם שמעו את הצוות המופתע מגיב להתנהגות הבלתי-צפויה של המטוס.
עד כה לא היו בחברת “אטלס” דיווחים על הפעלה לא רצונית של ה- G/A mode במטוסי 767. ב-OM שלה אין תהליך מוגדר של הפעלה מקרית של המפסק.
החוקרים השוו את האירוע עם 11 מקרים נוספים של הפעלה לא-רצונית של ה- G/A, במטוסים מדגמים שונים. הם מנתחים עדיין היבטי Human Factors של המקרה.
נעשו גם תרגילי סימולטור שבדקו את הכוח הנדרש להתגברות על הטייס האוטומטי ואת עצירת הפעלת ה- Stab Trim בעת הליכה סביב בלתי מתוכננת, את ההודעות על מצב ה-Autopilot וה- Autothrottle ואת טכניקות ההיחלצות מהזדקרות.