תאונה קשה בהמראה, 18.2.2024
מטוס מדגם E195, של חברת Marathon, המריא על מסלול 30L בבלגרד. המטוס ניתק מהקרקע מרחק ניכר אחרי סוף המסלול, כאשר בדרך הוא פגע בעצמים שונים על הקרקע, ביניהם גופי תאורת הגישה ומערכת ה-ILS של המסלול הנגדי. הצוות עצר טיפוס בגובה 4,000, נכנס להמתנה להורדת משקל והצליח להנחית את המטוס, 55 דקות אחרי שהמריא. למטוס נגרם נזק כבד באזור הגחון, שורש הכנף ואפילו מייצב הגובה ניזוק. אחרי הנחיתה נזל דל רב משורש הכנף השמאלית.
איך זה קרה? להלן תרשים השדה:
המטוס תוכנן להתיישר ולהמריא ממחבר D6. הם קיבלו אישור להסיע על A וכשהודיעו שהם מתקרבים ל-D6, קיבלו אישור להתיישר. הצוות בטעות התיישר על D5. על פי הקלטות ATC (ניתן להקשיב להן בקישור השני) המגדל העיר להם על כך ואישר להם לבצע 180 על המסלול אל הנקודה המתוכננת, אולם הצוות התעקש שאין להם בעיה להמריא מ-D5, ביודעם שהמרחק הזמין להמראה 1,273 מטר, אחרי שלכאורה ביצעו חישוב ביצועים על הטאבלט של הק"ר. המגדל אישר להם להמריא. הצוות בחר כוח מלא להמראה. כאשר ראו ש"נגמר להם" המסלול, החליטו שיותר בטוח להמשיך מאשר לעצור. פתחו "ברזל בברזל" ובמהלך הניתוק מהקרקע (זה כבר לא היה מסלול) המטוס רעד. מיד אחרי המראה הצוות דיווח שהם פגעו במשהו, ביקשו לעצור טיפוס ולהיכנס להמתנה. הם הבחינו בהודעות תקלה ממספר מערכות, כולל מערכות אוויר ומדפים. בזמן זה המגדל הורה למטוסים ממתינים לפנות מסלול והכריז על שקט בקשר. המטוס ביצע מעבר נמוך מול המגדל לבדיקת מצב כני הנסע ואלה נראו בסדר מהקרקע. כאמור, הצוות נכנס לריתוק ונחת רק קרוב לשעה לאחר ההמראה.
התקרית הזו מתחלקת למספר רבדים, חלקם (החשוב) של אנשי הצוות וחלקם של גורמים אחרים. בשדה אין הוראות שימוש בטרנספונדר, על הקרקע, מכאן שסביר להניח שאין מערכת מעקב קרקעית במגדל. יחד עם זאת, מזג האוויר היה מצוין, נתיב ההסעה וההתיישרות היה חשוף לעיני הפקחים. העובדה היא שהפקח ראה שהמטוס התיישר דרך המחבר הלא נכון והתריע על כך. בעיניי אסור היה לפקח לאשר למטוס להמריא, מהנקודה בה היה, גם אם אלה התעקשו שהם יכולים. היה עליו להורות להם לפנות לאחור ולהסיע ל-D6. אם פקח או כל גורם אחר מזהה מישהו שעומד לבצע טעות קריטית, חובה עליו להתריע ובמקומות בהם יש לו סמכות, להורות על פעולות מניעה, להשתמש בה. עד כאן תפקיד הפקחים בהמראה.
מסלול 30L הוא מסלול חדש, בתצלומי האוויר של גוגל עוד לא רואים אותו. אינני יודע אם יש שם Stop Bars, אבל בוודאות כל שאר הסימונים של פסים, פנסי Wig Wag ושלטים- יש. אין תירוצים.
באשר לטייסים. המטוס חנה ברחבה המערבית, אחרי נחיתתו מטיסתו הקודמת, משמע שהיה זמן הסעה של מספר דקות, עד לנקודת ההתיישרות. המטוס תוכנן להמריא מ-D6 וחישובי ההמראה בוצעו משם. טעות הסעה, חדירה למסלול שלא בנקודה המתוכננת היא אירוע חמור לכשעצמו, אבל בר תיקון, אם מזהים אותו. במקרה דנן הפקח התריע בפני הצוות על הטעות. כמו במקרים רבים מדי בעבר, הצוות ניסה למזער את הטעות שלו ולתקן אותה, על ידי ביצוע טעות אחרת, חמורה בהרבה, שהייתה עלולה לעלות להם ולנוסעיהם בחיים. למרבה המזל זה נגמר (ככל הנראה) במטוס לגריטה.
המראנו, טעינו, פגענו במשהו. ספגנו חבטה. למטוס נגרם נזק, שאנחנו לא יודעים לומר בדיוק מהו ומה הסיכויים שיחמיר. על פי חומרת נזילת הדלק על הקרקע, סביר להניח שדלק נזל גם באוויר. מעבר לכמות הדלק הפוחתת (ניחא, הרי מדובר בתחילת טיסה) מדובר על סיכון אש וסיכון להתדרדרות נוספת במצב המערכות. במצב כזה לבצע ריתוק של כמעט שעה, זו עוד טעות על גבי טעות. יש מצבים שבהם כדאי להניח את המטוס על קרקע בטוחה בהקדם, להתארגן מסודר ולנחות.
תאונה עגומה שבוודאי תיחקר. למרבה המזל הטייסים בחיים וניתן יהיה לתשאל אותם. כל החומר וכל הקלטות זמינים. יהיה מעניין לקרוא ולעקוב. מעניין לדעת מה עבר להם בראש אחרי שהתיישרו, מה גרם להם להמשיך, במודע ולהמריא מנקודה לא סבירה בעליל. מה עבר להם בראש כאשר פגעו בעצמים אחרי המסלול ואחרי שהבינו שעשו שגיאה. הגורם האנושי…
מרבית התאונות והתקריות מתחילות בביצוע לקוי של Normal Procedures..