מלאה כשנה לתאונה הקטלנית, בה התנגש מטוס מדגם CRJ-700 של חברת PSA, שהיה בגישה לשדה התעופה ע"ש רייגן בוושינגטון, עם מסוק צבאי מדגם Black Hawk. שני כלי הטייס צנחו לנהר הפוטומק. בתאונה נהרגו 64 נוסעים ואנשי צוות של מטוס הנוסעים ועוד שלושה אנשי צוות המסוק.

NTSB כמובן פתחו בחקירה, בשיתוף צבא ארה"ב. ב-28.1.2026, הציגו ה-NTSB את מסקנותיהם. עדיין לא פורסם הדוח הסופי. הסיבות המשוערות לתאונה:

FAA הציב נתיב מסוקים בקרבה מסוכנת לנתיב גישה למסלול. הם כשלו בכך שלא פיקחו באופן רציף ולא בחנו את נתיבי המסוקים ואת הנתונים שהיו זמינים, וכמוכן כשלו בכך שלא ביצעו המלצות ולא אפחתו את הסיכונים להתנגשות באוויר באזור שדה התעופה רייגן. כמוכן, ההסתמכות המוגזמת של מערכת הבקרה האווירית (מזכיר שהיא תחת ה-FAA) על הפרדות בראיה, כדי לקדם תנועה יותר יעילה, בלי התייחסות מספקת למגבלות השיטה של הימנעות בראיה (see-and-avoid).

בנוסף לכך סיבה לתאונה הייתה היעדר הפרדה בראיה יעילה על ידי צוות המסוק, מה שגרם להתנגשות באוויר. בנוסף לכך גרמו לתאונה מודעות מצבית לקויה של צוות מגדל הפיקוח וירידה בביצועיהם עקב עומס עבודה, של תנועה משולבת של מסוקים ומטוסים והיעדר תהליך ניהול סיכונים כדי לזהות ולאפחת בזמן אמת סיכונים מבצעיים, מה שגרם לתיעדוף לקוי של משימות, העברת מידע תעופתי לא מספק והיעדר התראות בטיחותיות לשני הצוותים. כמוכן גרמה לתאונה הכשל של הצבא (המסוק היה של ה-Army) בהנחיית הצוותים ווידוא שהם מבינים את האפקטים של טעויות מדי הגובה הברומטריים במסוקיהם, מה שגרם לצוות המסוק לטוס בגובה גבוה מהמרבי לקטע הנתיב.

גורמים תורמים:

· המגבלות של מערכות ה-ACAS של המטוסים המעורבים, מה שמנע התראה אפקטיבית לצוותים על התאונה המתהווה.

· קצב הצטרפויות לשדה לא ניתן לביצוע, הגדלת היקף התנועה עם שינויים בתמהיל המטוסים ושיקולי לו"ז של המפעילים בשדה, מה שבאופן קבוע מתח את היכולות של הפקחים והוריד את רמת הבטיחות לאורך זמן.

· העובדה שהצבא לא הנחיל מערכת ניהול בטיחות, שהייתה אמורה לזהות את הבעייתיות והסיכון ולהתייחס לסיכונים שבחריגות מגובה הנתיב באזור השדה.

· הכשל של ה-FAA, לרוחב המערכת, ליישם המלצות קודמות של NTSB, בכללן חיוב מערכות ADS-B IN, לבצע ולהטמיע מערכת ניהול בטיחות, מה שהיה אמור להביא למספר שינויים ארגוניים ושינויים מבצעיים המבוססים על איומים שזוהו בעבר.

· היעדר שיתוף מידע יעיל בין FAA, מפעילים וגורמים אחרים בתעשייה.

עד כאן עיקרי המסקנות. הפסקאות הארוכות הן לא שלי, הן תרגום חופשי, של מה שפורסם על ידי ה-NTSB. סביר להניח שבדוח הסופי זה יהיה קצת יותר מסודר.

מדובר בהורדת כפפות מצד ה-NTSB כלפי ה-FAA, לא פחות. לקבוע שהסיבה הראשית לתאונה היא התנהלות הרגולטור… אישית (קטונתי) אני סבור שעניינית זו טעות. התנהלות רגולטור יכולה להיות גורם תורם ראשון, משמעותי, ראשי, אבל היא לכשעצמה לא יכולה לגרום לתאונה. ה-NTSB החליטו כך, ככל הנראה עקב סיבות של פוליטיקה פנימית אמריקאית, הרצון לזעזע ולגרום לגורמים פוליטיים להתערב ולהביא לשינוי.

מעבר לכך, מדובר במערכת ניהול תעבורה מסובכת, ששולי הבטיחות שלה לא דומים לשום דבר שמקובל במדינה אחרת. האם זה יעשה את השינוי? אני מניח שרבים מקווים כך, אבל מדובר על שינוי מערכתי ובעיקר תרבותי עמוק וכל זאת על רקע של עומס תעבורתי עצום וחוסר משאבים.