תאונה קטלנית במוסקבה, דוח סופי, 5.5.2019
מטוס מדגם SU-95 של חברת Aeroflot, יצא לטיסה ממוסקבה Sheremetyevo. ככל הנראה אירעה פגיעת ברק, 6 דקות אחרי המראה. הטייס האוטומטי התנתק ומערכת ההטסה עברה ל-DIRECT MODE. המצערות המשיכו לתפקד כרגיל. הקברניט לקח את ההטסה ידנית. אחרי זמן קצר גם המצערות התנתקו וההטסה הפכה ידנית לגמרי. הקברניט החליט לחזור לנחיתה והורה לקצין הראשון להכריז PAN PAN. הצוות הצטרף לגישת ILS 24L. הגישה הייתה נורמלית. במהלכה התקבלה התרעת PREDICTIVE WINDSHEAR אולם הגישה נמשכה. הנגיעה הראשונה התרחשה במרחק 900 מטר מתחילת מסלול, על "3 נקודות" (שלושת כני הנסע) 2.55 ג'י (בלבד..). המטוס ניתר ולאחר 2 שניות נגע שנית, הפעם עם כן הנסע הקדמי ראשון. 5.85 ג'י. המטוס ניתר שוב ונגע במסלול ב-5 ג'י. כתוצאה מהנגיעות הקשות כני הנסע כשלו, חדרו את הכנף ואת מכלי הדלק. נגרמו נזקים מבניים קשים. דלק רב נשפך וניצת. המטוס סטה מהמסלול ועלה באש. בתאונה נהרגו 40 מתוך 78 יושבי המטוס, שכמובן נמחה ונשרף. התאונה זכורה לנו היטב גם כי אנו מראים סרטונים שלה בימי CCC וגם בגלל נוסעים שהתעכבו לקחת את כבודת היד שלהם, בעוד המטוס מאחוריהם עולה באש. לא ברור כמה נוסעים שילמו בחייהם על כל טרולי.
אחרי כמעט 6 שנים, פרסמה רשות החקירה של רוסיה MAK את הדוח הסופי שלה והוא כולל 573 עמודים עמוסי מידע.
המסקנות קשות. הסיבה המשוערת לתאונה:
התאונה קרתה עקב תנועות חדות ולא מתואמות של הקברניט בשלב שבירת הגלישה, בשלב הנחיתה והניתורים שבאו בעקבותיה. מספר תנועות בשני הכיוונים, לא פרופורציונליות במישור העלרוד, לרבות הגעה עד למעצור סוף הטווח. התוצאה הייתה שלוש נחיתות קשות, בזו אחר זו, כאשר השתיים האחרונות חרגו בהרבה ממגבלות המבנה להן תוכנן המטוס במהלך הרישוי שלו. כתוצאה מכך ניזוקו קשה מספר חלקים במבנה המטוס, מכלי הדלק ביניהם, הדלק נשפך ופרצה אש.
החוקרים מנו רשימה ארוכה של גורמים תורמים, בשלל נושאים:
- הדרכה ואימון אישי של אנשי צוות, בנושא תקלות אוטומציה ומעבר מערכת ההטסה ל-DIRECT MODE. כתוצאה מכך חוסר ידע וניסיון בתפעול המטוס במוד זה.
- ניהול בטיחות (SMS) לא יעיל ברמת החברה בנושא מעקב על מיומנויות טייסים. כתוצאה מכך לא זוהתה ולא טופלה הנטייה של הקברניט לתפעל באופן שגוי את הסטיק בשלב הנחיתה, לרבות נטייה לדחוף קדימה בשלב שבירת הגלישה.
- החברה לא זיהתה בעיות קודמות אצל טייסים שנאלצו להטיס במוד DIRECT וכך לא טיפלה ולא אימנה את הצוותים אך לתפעל במוד זה כראוי.
- הוראות לא מספיק ברורות בספרות היצרן באשר לתיקונים בשלב האחרון של הגישה והנחיתה.
- הצוות לא ביצע כראוי את ההוראות באשר ליציאה לטיסה בתנאי מזג אוויר קשים הכוללים סופות רעמים כמו גם העובדה שלא השתמשו כראוי במכ"מ לסריקה אחרי תאי סערה. כתוצאה מכך המטוס נקלע ל"חשמל אטמוספרי" (כנראה הכוונה לברק) שגרם למטוס לעבור למוד DIRECT.
- העלייה הדרמטית במתח הפסיכו-רגשי של הקברניט, כתוצאה מהחשיפה לברק, שגרמו לכך שהוא לא הטיס כראוי את המטוס במוד DIRECT, היה נעול פסיכולוגית על חזרה מידית לנחיתה ולא היה מוכן ללכת סביב.
- התכונות הפסיכולוגיות והאישיותיות של אנשי הצוות, שהשפיעו על התנהגותם במצב לחץ. האימון החסר של הקברניט בנושאי גורמי אנוש, ניהול איומים וטעויות, שמנעו ממנו הערכה אובייקטיבית של מצבו הפסיכו-רגשי ויכולתו לנהל את הטסת המטוס ולבחור אסטרטגיה מיטבית להמשך הטיסה כמו גם ליצור אינטראקציה עם איש הצוות שלו. חוסר יכולתו לנהל את קיזוז העלרוד כראוי, לרבות על קו הגלישה.
- ניתוח שגוי של הצוות את המצב, כאשר קיבלו התרעת גזירת רוח צפויה ולא הלכו סביב, מה שהוביל לכך שהמטוס נקלע ל-Microburst במהלך שבירת הגלישה, שהוריד את המטוס אל מתחת לקו הגלישה.
- הירידה המכוונת (בנוסף לסעיף הקודם) מתחת לקו הגלישה בסוף הגישה.
עוד רשימה ארוכה של גורמים תורמים. כפי שניתן לקרוא במאמר שבקישור ובדוח המלא.
כל תאונה מתרחשת כתוצאה משרשרת של נסיבות וכשלים, חלקם פעילים (Active) וחלקם כמוסים (Latent). בקומה התחתונה של המבנה, הכשל הפעיל הראשי הוא תפעול המטוס על ידי הקברניט בגישה. העובדה שהוא היה "לחוץ" לנחות מיד בכל מחיר, התעקש לא ללכת סביב גם כאשר התקבלה התרעת גזירת רוח צפויה (שאכן השפיעה בסוף הפיינל) ותפעל את המטוס באופן פראי, במישור העלרוד בנחיתה. טיפול ב-Bounced Landing. מאד מסוכן אם לא מבוצע כראוי.
מעל הגורם הראשי הזה, שבלעדיו לא הייתה מתרחשת התאונה, היו גורמים תורמים במספר רמות, חלקם כשלים פעילים וחלקם כמוסים. תיאורטית, טיפול נאות ותיקון של כל אחד מהכשלים הללו היה עשוי למנוע את התאונה.