מטוס מדגם Crj-200, של חברת Saurya, המריא משדה התעופה של קטמנדו. מיד אחרי המראה המטוס נראה מרים אף בחדות ובקצב מהיר. המטוס נטה ימינה ולאחר מכם בחזרה שמאלה וימינה חליפות, עד שנכנס להטיה ימנית חריפה, צלל ופגע בקרקע. 18 נוסעים ואנשי צוות נהרגו. הקברניט ניצל, כאשר הוא פצוע קשה.

ברקע, המטוס ישב על הקרקע בקטמנדו 34 ימים לצרכי תחזוקה. זו הייתה טיסת העברה (Ferry) לשדה התעופה Pokhara, שם המטוס היה אמור לעבור עוד מספר ימים של תחזוקה, בטרם ישוב לטיסות מסחריות. הנוסעים במטוס היו למעשה טכנאים ועובדים של החברה.

ועדת החקירה של נפאל פרסמה לאחרונה את דוח החקירה, כמעט שנה אחרי התאונה.

הסיבה המשוערות: התאונה נגרמה, קרוב לוודאי, כתוצאה מהזדקרות עמוקה תוך כדי המראה, שנגרמה מקצב הרמת אף גבוה באופן חריג, במהירות נמוכה ממהירות הרוטציה האופטימלית.

הגורמים התורמים היו:

מהירויות המראה שגויות שחושבו בעזרת כרטיס נתונים שגוי. האינטרפולציה של המהירויות על הכרטיס, למשקל ההמראה, ציינה מהירויות המראה שגויות. הטעות בנתונים לא אובחנה מאז שהכרטיסים נכנסו לשימוש. לא היה בחברה תהליך אישור או קבלה של נתוני הכרטיסים.

המפעיל כשל בזיהוי וטיפול במקרים רבים קודמים בהם נרשם קצב הרמת אף חריג בהמראה. 

רשלנות רבתי של המפעיל ביישום נהלי טיסות העברה, הכנתן וביצוען.

רשלנות רבתי של המפעיל בכל תהליך הטיפול בהעמסת מטען וכבודה (שקילה, העמסה, חלוקה ועיגון), תוך חריגה מהוראות ספרי נהלי מבצעי קרקע ומבצעי אוויר. המטען לא היה מעוגן כראוי עם רתמות, קשירה או רשתות, כאשר כל תהליך היציאה "הואץ". 

עד כאן עיקר הממצאים. לפני שנים רבות התחלתי את קריירת הטיסה המסחרית שלי על מטוסי Dash 7. נהגנו להשתמש בכרטיסי המראה, שבהם צוינו נתוני ההמראה לפי משקלים סטנדרטיים. אני לא זוכר שאי פעם בדקתי האם הנתונים על הכרטיסים היו נכונים ואת התאמתם לכל מצב. קיבלתי אותם As Is. 

האם אנחנו, כאנשי צוות, צריכים לקבל כל דבר, במיוחד דברים שמחושבים In House כתורה למשה מסיני? לפעמים נעשות טעויות שעלולות להיות גם קריטיות. כל אחד מאיתנו יכול לשמש "מבקר", לפתוח עיניים ואם נראה לו משהו חריג, שידווח.  

במטה חברת תעופה מסודרת מופעלת מערכת FDM (FOQA). אם נרשמים מקרים של שיעור הרמת אף גבוה בהמראה, זה מחייב בדיקה. זה יכול להיות בעיה של טכניקה אישית או בעיה מערכתית. בדיקה מסודרת יכולה הייתה להביא לגילוי שנתוני ההמראה שגויים. בחברה הזו זה לא קרה.  

תאונה מצערת שיכולה הייתה להימנע אילו מישהו היה מרים דגלון. מישהו היה מדווח שמשהו לא נראה לו. לא צריך הרבה, לפעמים מספיק דיווח אחד שיילקח ברצינות.