עור קצר?, 11.7.2021
התאונה הזו התרחשה לפני 3 שנים, אבל הדוח הסופי שלה התפרסם רק לאחרונה. היא מדגישה שוב את המשמעות של דיווח על אירועים חריגים או תקלות.
מטוס מדגם A320, של חברת Condor, המריא משדה התעופה של Kavala יוון. אחרי המראה, ידית הגלגלים נתקעה במצב מטה. זמן קצר לאחר מכן הופיעה הודעה L/G SHOCK ABSORBER FAULT שמשמעותה תקלה באחד מבולמי הזעזועים של כני הנסע. הקברניט ניסה לחבר טייס אוטומטי, אולם הדבר לא עלה בידו. הצוות דיווח למגדל על התקלה ונכנס להמתנה מעל השדה. בזמן זה ביצעו תהליך קבלת החלטות (FORDEC). הם קיבלו החלטה לנחות בחזרה בשדה המוצא. הודעת ה-ECAM לא אפשרה לצוות לדעת באיזה כן נסע התקלה, אולם הק"ר נזכר שהוא עודכן, קודם לכן (לפני שיצאו מדיסלדורף) שכל ארבעת הצמיגים הוחלפו, בעקבות הפסקת המראה שהתרחשה בהרקליון יום קודם לכן. הוא שיער שיש קשר ואולי התקלה היא בכן נסע ראשי. הצוות עדכן את המגדל וזה ביקש שהם יכריזו חירום, כדי שיוכל להזניק את כוחות ההצלה. הקברניט ביצע את הנחיתה. כני הנסע הראשיים נגעו במסלול כרגיל, אולם בהורדת כן הנסע הקדמי למסלול, המכה הייתה יחסית חזקה. כמוכן, במהלך ההסעה הם חשו שהיגוי הקרקע קופצני וכן הנסע הקדמי לא משוכך. אחרי שעצרו בעמדה, התברר כי בולם הזעזועים של כן הנסע הקדמי ריק ונגרמו נזקים למבנה המטוס, באזור האף (אקורדיון).
בעקבות הנזק החמור, נפתחה חקירה, על ידי BFU (רשות החקירה של גרמניה). הממצאים היו מעניינים. התברר כי יום קודם, המטוס יצאה לטיסה מהרקליון לדיסלדורף. ההמראה בוצעה על מסלול 27, כאשר הקצין הראשון הטיס, הקברניטה שימשה PM. ההמראה בוצעה עם רוח מימין והקצין הראשון ביצע תיקונים, בעזרת רגל שמאל, כאשר בכל פעם הוא הכניס והוציא רק את הרגל הזו. בשלב שבו המטוס כבר היה במהירות גבוהה, לפתע הק"ר הכניס מעט רגל ימין, מה שגרם למטוס לסטות ימינה. הקברניטה חשבה, בתחילה, שיש תקלת מנוע, אולם כאשר הק"ר אמר שהמטוס נסחף ימינה, היא החליטה להפסיק המראה, 2 קשרים מתחת V1. היא לקחה, סגרה מנועים והוציאה רברסרים. היא הכניסה רגל שמאל, ליישר לציר, אבל עשתה עוד דבר קטן, שהיא לא זכרה-משכה בסטיק. מכיוון שהמטוס היה מהיר, האף מיד עלה. הקברניטה הבחינה בכך שהאף עולה ודחפה את הסטיק. האף ירד מידית וכן הנסע הקדמי נחבט במסלול. החבטה התרחשה כאשר האף היה גם בתנועת סיבסוב (עקב הכנסת רגל שמאל). המטוס עצר על המסלול ונבדק על ידי שירותי ההצלה. לאחר זמן מה הסיעו לעמדת חניה, שם רשמו תקלה על הפסקת המראה, במהירות גבוהה. הטכנאים עשו את הבדיקות שלהם, לרבות בדיקה בראיה, שלא העלתה דבר, אולם נאלצו להחליף את כל הצמיגים. אלה הוחלפו והמטוס שוחרר למחרת לטיסה. אותו הצוות ביצע טיסת העברה, ללא נוסעים, לדיסלדורף ולא דיווח על שום אנומליה. לאחר מכן, באותו היום, בוצעה טיסת נוסעים רגילה מדיסלדורף לקבאלה.
ועדת החקירה מצאה קשר ישיר, בין הפסקת ההמראה ובין התאונה, שאירעה בקטע הטיסה השלישי שאחריה.
הועדה הגיעה למסקנה כי הסיבה לסחיפה ימינה (בגינה הופסקה ההמראה) הייתה הכנסת רגל ימין, של הטייס המטיס. עם תחילת הפסקת המראה נרשמה רוטציה ומיד אחריה דה-רוטציה (הורדת אף) מהירה, במהלכה כן הנסע הקדמי נגע (פגע) בחזרה במסלול. הפגיעה התרחשה תוך סיבסוב. למרות שבנגיעה הקשה נגרם נזק חמור לבולם הזעזועים, הוא עדיין ביצע את עבודתו.
הטכנאים בהרקליון לא ידעו על תנועת הדה-רוטציה, המשולבת בסיבסוב, שכן הצוות לא דיווח על כך. גם נזק לדופן של צמיגי כן הנסע הקדמי לא התגלה. הטכנאים שחררו את המטוס לטיסה, אחרי שהחליפו 4 צמיגים, למרות שלא נמצא הסבר מדוע המטוס נסחף ימינה.
אחרי הנחיתה חזרה בקבאלה, התגלה הנזק החמור לגוף המטוס. העיוות הראשוני, של מנגנון בולם הזעזועים, של כן הנסע הקדמי, שנגרם במהלך הפסקת ההמראה, החמיר בקטעי הטיסה הבאים עד שבהמראה מקבאלה בולם הזעזועים לא נפרס כראוי ולכן כן הנסע לא התקפל.
בעקבות העומסים והעיוותים שנגרמו בטיסות הקודמות, הסדק במעטה בולם הזעזועים נפער, אחרי ההמראה, מה שגרם לאיבוד לחץ בבולם. בסבירות גבוהה, קצב הורדת אף גבוה בנחיתה, בצירוף היעדר שיכוך, גרמו לנזק המבני.
עד כאן המסקנות. מתברר שאירוע הפסקת המראה, בהפתעה (זה תמיד בהפתעה) במהירות גבוהה, עלול להביא לתגובות אינסטינקטיביות, כגון משיכה בסטיק (אפקט "העור הקצר"), במיוחד במטוסים עם סטיק בצד….
כאשר מטוס נחשף לעומסים חריגים, כגון הפסקת המראה, במהירות גבוהה, כדאי לדווח לתחזוקה על כל דבר חריג שקרה. לרוב, בהפסקות המראה עלול להיגרם נזק לצמיגים, בלמים, כני נסע ראשיים, מתברר שבמאמץ קטן אפשר לגרום גם נזק לכן נסע קדמי. הרמת אף והורדתו במכה למסלול, זה אירוע חריג.
אחת התאונות הקשות, שהתרחשה בשנים האחרונות, הייתה תאונת ה-MAX הראשונה, באינדונזיה. מזכיר-התקלה במד זווית ההתקפה (לא בדיוק תקלה, אלא מכשיר מזייף שהותקן לפני הטיסה), שגרמה ל-MCAS לעבוד, התרחשה כבר בקטע הטיסה הקודם לתאונה, אולם הטייסים התגברו על המערכת וניתקו את המקזזים. למרות שהיה להם סטיק שייקר, מתחילת הטיסה ועד סופה, הם לא רשמו על זה תקלה. יש להניח שאם היו רושמים תקלה, על סטיק שייקר שמאל, המכשיר היה נבדק ומוחלף. יתכן, אפילו, שהפגם התכנוני במערכת, היה נחשף, גם בלי שתי תאונות קטלניות.
