מטוס מדגם A320, של חברת Indigo, היה בטיסה מדלהי למומבאי. הוא שייט בגובה 38,000 רגל, במרחב האווירי של מומבאי, כאשר באותו אזור שייט מטוס אחר, בגובה 36,000 רגל. הק"ר יצא לשירותים. הקברניטה, שהייתה לבדה בתא, ביקשה הנמכה. הבקר אישר לה להנמיך לגובה 37,000 רגל, אולם זו ביצעה Readback שגוי ובהתאם למה ששמעה כיילה גובה 31,000 רגל. הבקר לא הבחין בטעות. המטוס החל בהנמכה, בשיעור גבוה. לאחר מספר שניות של שקט, הבקר הבחין בקונפליקט מתפתח וגם בגובה השגוי המכויל (הטרנספונדר משדר את הגובה ב-MCP). הבקר ניסה לקרוא לצוות, אולם פעמיים לא היה מענה, עד שהק"ר ענה (אחרי שחזר לתא). באותה עת, הקברניטה כבר לא הייתה בכיסא (לא בתא הטייס לפחות) שכן היא יצאה בעצמה לשירותים. הבקר עשה את הדרוש כדי ליצור הפרדה (הפניות ושינוי גובה) ולא נוצרה קירבה ממשית בין המטוסים.
ועדת החקירה קבעה כי הבקר לא הבחין במענה השגוי של הקברניטה ולא תיקן אותה. לאחר מכן, כאשר נוצר קונפליקט ולא היה מענה מהמטוס, יכול היה לפתור אותו על ידי הפניית המטוס השני. הקברניטה לא הציצה בצג הניווט, עליו הוצגה בבירור התנועה השנייה. כמוכן, שיעור ההנמכה היה גבוה ממה שקובע ה-SOP של חברת התעופה, במידה וההנמכה הייתה רק לגובה 37,000 רגל. יחד עם זאת, הק"ר, מרגע שחזר לתפקד, עשה את המוטל עליו בכדי להסיר את הסיכון.
אחד הגורמים התורמים, אותם מציינת הועדה, הוא העובדה שלא הייתה "חפיפה" והעברה מסודרת של תפקיד, כאשר הקברניטה יצאה והק"ר נכנס, כתוצאה ממנה גם לא הייתה האזנה יעילה על הרדיו, בקטע קריטי של שינוי גובה.
אחת ההמלצות שנכתבו בדוח, לרשות התעופה ההודית הייתה לקבוע נוהל, לפיו חייב להיות מרווח זמן מוגדר, בין חזרה של טייס אחד לתא והיציאה של השני אחריו, כך שלא יהיה מצב בו טייס חוזר ומיד רעהו יוצא, בלי העברת תפקיד מסודרת.
עד כאן עיקרי הדוח. קטע הטיסה מהשיוט, עד עמדת החניה, עלול להיות ממושך, דינמי ועמוס. אין "חירום" חמור יותר לטייס, מאשר שהוא צריך לשירותים בזמן הזה. כמו בהרבה נושאים אחרים, אין תחליף לתכנון מראש, גם אם זה אומר לעצור את הנוסעים מלהגיע לשירותים, בדקות שלפני ההנמכה. הבעיה היא שלא תמיד יודעים מתי ההנמכה תתחיל. קטע ההנמכה הוא קטע עמוס יותר מאשר השיוט וחשוב מאד ששני הטייסים יהיו נוכחים בו. במידה ונוכח רק אחד, מוטל עליו עומס גבוה יותר, הדורש משנה זהירות. כאשר טייס חוזר והשני יוצא, חייבת להיות חפיפה מסודרת, שבה שני הטייסים "בעניינים" לגבי המתרחש (עם או בלי תקנה). אזור לאבד שנייה של האזנה בקשר.