טיסת Air Transat 236 הייתה טיסת קו מטורונטו לליסבון. על המטוס, מדגם A330, היו 293 נוסעים ו- 13 אנשי צוות. המטוס נשא 46.9 טון דלק, שכללו 5.5 טון מעל הכמות הנדרשת לטיסה.

בתחילת הכניסה לאטלנטי, הצוות קיבל נתיב דרומי ממה שתוכנן לו (מזל..). המטוס שייט בגובה 39,000 רגל, כאשר החלו להופיע תקלות. כ- 4 שעות אחרי המראה, החלה נזילת דלק מקו הדלק המזין את מנוע מספר 2. בשלב זה הצוות לא הבחין בכך. בבדיקה שגרתית של מחווני המנוע על ECAM הופיע חיווי לחץ שמן גבוה, יחד עם טמפרטורת שמן נמוכה, על מנוע מספר 2. הצוות לא שייך את התופעות לנזילת דלק, התייעץ עם תחזוקה והמשיכו בטיסה ליעד, תוך כדי מעקב אחרי נתוני המנוע.

כחצי שעה לאחר מכן, הופיעה התראת תקלה. הצוות פתח את התצוגה של מערכת הדלק וגילה חוסר איזון בין מכלי הכנפיים. הצוות לא זיהה, בשלב זה, שיש לו נזילה וביצע איזון דלק, על פי הנוהל (פתיחת שסתום ההעברה וכיבוי משאבות הדלק במיכל עם הכמות הנמוכה). בכך העביר דלק ממיכל שמאל לימין. הדלק שהועבר, פשוט נשפך החוצה, בקצב של גאלון לכל שנייה. כך נוצרה זרימת דלק גבוהה במחליף חום שמן/ דלק, מה שהביא לירידת הטמפרטורה של השמן ועליית הלחץ. כ-10 דקות לאחר תחילת ההעברה, כמות הדלק במטוס ירדה אל מתחת לכמות שנדרשה להשלמת הטיסה. בשלב זה הקברניט החליט לסטות לנחיתה בשדה הצבאי Lajes שבאיים האזוריים. כמות הדלק בשלב זה ירדה ל- 7 טון. הקברניט ביקש מהדיילים להציץ החוצה ולנסות לראות אם יש נזילת דלק, אולם אלה לא ראו דבר. עקב ירידת הכמות, הצוות הפעיל מחדש את משאבות הדלק בכנף ימין וכיבה את המשאבות משמאל. בכך הם ביקשו להשתמש בדלק שהיה. הם החלו לחשוד שיש להם נזילה מצד ימין.

תוך כדי הטיסה לשדה, הצוות ניסה להתייעץ שוב עם MCC באמצעות ה- HF . במקביל הפעילו את כל המשאבות. בשלב זה כמות הדלק הגיעה ל- 1.1 טון…

כחצי שעה לאחר מכן, כשהמטוס היה 150 מייל מהשדה, כבה מנוע מספר 2 עקב “מחנק” דלק. הצוות הנמיך את המטוס לגובה 33,000 רגל והכריז חירום. 13 דקות לאחר מכן, בחציית גובה 34,500, כבה גם מנוע מספר 1 מחוסר דלק והמטוס נותר ללא כוח מנועים. הצוות ביצע את הבד”ח של כביית שני מנועים וייצב את המטוס על מהירות הגלישה המתאימה. ה- RAT נפל וסיפק כוח למערכות החשובות, אולם המטוס נותר ללא מערכת הידראולית ראשית, זו שאחראית על הורדת המדפים, הבלמים המשניים ומחבלי הזרימה. בשלב זה המטוס היה כ- 65 מייל מהשדה. כתוצאה מאבדן מערכות ה- BLEED גם הדיחוס החל לברוח ומסכות החמצן נפלו בקבינה.

הבקר הצבאי נתן למטוס הנחיית מכ”מ לנחיתה. שיעור ההנמכה היה 2,000 רגל לדקה והצוות שיער שיש לו בין 15 ל- 20 דקות, לפני שייאלצו לנחות על המים. הצוות הועבר לקשר עם פיקוח השדה וזה הבהב בתאורת המסלולים, כדי להקל עליהם לאתר אותו. ברגע שראו את השדה, הם טסו לכיוונו. 8 מייל מהמסלול, המטוס היה בגובה 13,000 רגל. הקברניט ביצע 360 ועוד כמה פניות כדי לשרוף את עודף הפוטנציאל. בשלב זה הורידו גלגלים ואת המדפים שניתן היה להוריד.

המטוס ביצע נגיעה קשה, 310 מטר אחרי סף המסלול, במהירות קרקעית 200 קשר. הוא ניתר שנית ונגע שוב לאחר עוד 540 מטר. בוצעה בלימת חירום בלחץ מרבי. המטוס עצר כ- 700 מטר לפני סוף המסלול. עקב העובדה שה- Anti Skid לא עבד, כל הבלמים ננעלו והצמיגים כולם התרוקנו מאוויר. למטוס נגרם נזק. 16 נוסעים ואנשי צוות נפצעו, שניים מהם קשה, במהלך פינוי החירום שבוצע על המסלול.

ועדת החקירה מצאה כי מקור הנזילה היה בשבר בקו דלק שהוליך למנוע מספר 2. הסיבה לשבר- מגע עם צינור הידראולי. המנוע היה מנוע חלופי, שלא היה בדיוק מהדגם שהותקן על המטוס קודם לכן והיה שוני במערכת ההידראולית. ההתאמה שביצעו הטכנאים של החברה לא הותירה די מרווח בין הצינור ההידראולי וקו הדלק.

בנוסף לכך ציינה ועדת החקירה את הטעות של הטייסים, שלא זיהו בזמן את נזילת הדלק ואף לא סגרו את שסתום ההעברה אחרי שכבה מנוע מספר 2.

יחד עם זאת, הקברניט זכה לשבחים על שהצליח להביא מטוס, ללא כוח מנועים, לנחיתת אונס מוצלחת. יש לציין כי לקברניט היה ניסיון קודם רב בדאייה…

כמה הערות. חלקנו מסתכלים על הסיפור הזה ושואלים איך זה שהצוות לא חשד בנזילת דלק? מילא אחרי שהופיעו האינדיקציות החריגות על מערכת השמן של מנוע 2, אבל אחרי שהופיע חוסר איזון? מה, לא בדקו את הכמות הכוללת? לא עשו מעקב דלק? אז זהו שלא. זה קורה שאנשי צוות מסתכלים על המחוונים ולא מפרשים נכון מה הם רואים. יש להבין שהתעופה לומדת מטעויות. מה שכתוב היום, באותיות קידוש לבנה, על בד”ח FUEL IMBALANCE שיש לבדוק אפשרות של נזילת דלק, לא היה כתוב ככה בעבר. היום זה נראה לנו טריוויאלי, אבל יש הרבה דברים שנראים לנו ככה, אחרי שלמדנו לקחים מתאונות ותקריות. אני לא חושב שיש היום איש צוות, בטיסה מסחרית, שיבצע איזון דלק, בלי לשלול קודם נזילת דלק. בעצם.. היה, אצלנו. גם שם זה התחיל בטיסה שיצאה עם כמות דלק מעל הדרוש בתוכנית. אירוע לא בסקלה של התאונה הזו, אבל העקרון דומה. מזכיר שבנזילת דלק יש עוד סיכונים, חוץ מהגעה לכמות דלק נמוכה. יש סיכון לאש, אם לא באוויר, אז על הקרקע אחרי נחיתה (ע”ע תאונת מטוס 777 סינגפורי, טיסה SQ368. גם שם זה התחיל בחיווים חריגים של טמפרטורה ולחץ שמן מנוע ונגמר בכנף שרופה על המסלול).

נכון שכיום, בתפעול רגיל בקו, אנחנו לא משתמשים הרבה בידע על מבנה מטוס, אבל לא מזיק לדעת כמה דברים, ביניהם שיש קשר בין מערכת השמן של המנוע ומערכת הדלק והקשר הוא במחליף החום. האינדיקציות של טמפרטורת שמן ושל לחץ שמן נמדדות בצורה שונה ובמקומות שונים. מילא, אם מופיעה אחת, אפשר אולי (צריך סיבה טובה) לחשוד שהיא שגויה, אבל אם מופיעות שתיים, כדאי להיות מאז מאד זהיר.

יש עוד דבר שכדאי להיות ערני אליו, במצבים (חלילה) בהם כבים שני מנועים. חוץ מהבעיה הקטנה של אבדן הכוח, יפלו עוד מערכות רבות, מה שיגדיל בהרבה את עומס העבודה על הצוות. אם אין לחץ פניאומטי (מטוס 787 שונה, כי אין לו מערכת BLEED) אזי ילך גם הדיחוס. אם יברח הדיחוס, לכאורה יהיה צורך לבצע הנמכת חירום לגובה 10,000 רגל, אבל מצד שני, אנחנו רוצים לשמור פוטנציאל כדי להגדיל את הסיכוי למצוא מסלול לנחות עליו… דילמה. לשם כך שמו לנו פסים על הכתף.

זה הסיפור. אנחנו מכירים הרבה מקרים של “צל”ש או טר”ש” אבל יש מקרים שזה גם וגם.