שדה התעופה Calicut (VOCL) ממוקם ליד העיר קוז'יקודה. בשדה יש מסלול אחד, 28/10 באורך 9,383 רגל, 2,860 מטר. השדה ממוקם על רמה/ שולחן מעל היישוב הסמוך, בגובה 343 רגל מעל פני הים. המסלול מעט קמור וגובה סף המסלול, משני הצדדים, נמוך יותר מגובה מרכזו. לשדה יש גישות ILS משני הצדדים, עם מינימת RVR 1300M.

הקברניט (בן 59 במותו, כ- 11,000 ש"ט, מתוכן קרוב ל- 5,000 על סוג המטוס) הטיס. הקצין הראשון (בן 32, רישיון מסחרי, קרוב ל- 2,000 ש"ט, רובן על סוג המטוס) שימש PM. הצוות ביצע גישה ראשונה למסלול 28 והלך סביב במינימה. גישה שניה התבצעה למסלול 10 (הסברים בהמשך), כאשר הרוח המדווחת בתחילת הגישה הייתה 250/8 (גב). המסלול היה רטוב. הראות המדווחת 2,000 מטר. הצוות דן במצב המדפים. בתחילה נקבע על 40 ולאחר מכן שונה ל- 30, עקב הסיכוי לחיתחות בגישה.

בתחילת הדרך, הגישה הייתה מיוצבת. בגובה 500 רגל מעפ"ש, הקברניט ניתק טייס אוטומטי, אבל לא את המצערות*. הוא הוריד אף ושיעור ההנמכה עלה עד 1,500 רגל לדקה. הק"ר העיר על כך והקברניט ענה לו שהוא מתקן. בינתיים נוצרה חריגה משמעותית מתחת לקו הגלישה שהגיעה עד 1.7 נקודות. התקבלו שלוש פעמים התראות GLIDE SLOPE והקברניט הרים אף, הקטין שיעור הנמכה ל- 300 רגל לדקה ולאחר מכן הוריד בחזרה לאזור ה- 1,000 רגל לדקה.

המטוס עבר את סף המסלול בגובה 92 רגל (כזכור, הסטנדרט הוא 50 רגל) תוך כדי סחיפה קלה שמאלה. רוח הגב, באותה עת, הייתה מעט מעל 14 קשר (בהמשך הדוח נרשם שהיא הייתה 16 קשרים). המהירות המכשירית עלתה ל- 160 קשר. שיעור ההנמכה נעצר, המטוס הציף. למרות שהמצערת האוטומטית הלכה לכיוון סגירה (זה מה שהיא עושה בגובה ה- FLARE ללא קשר למצב הטייס האוטומטי), הקברניט הוסיף כוח* עד 83%. כל זה התרחש בגובה 20 רגל מעל המסלול. בינתיים הקברניט הצליח לתקן לציר המסלול. כ- 2,500 רגל אחרי סף מסלול, הקצין הראשון ניסה להעיר לקברניט משהו לגבי הנגעת המטוס, אבל הקברניט לא הגיב. 3,000 רגל אחרי סף המסלול (שם נגמר ה- TDZ), הקברניט החל לסגור מנועים והמהירות החלה לרדת אל עבר מהירות הגישה המחושבת. המטוס שמר 15 רגל מעל המסלול.

5 שניות לפני הנגיעה, כאשר המטוס מציף, הקברניט החל להנמיך בשיעור מתון ולסגור מנועים. 3,600 רגל אחרי סף המסלול, המנועים הגיעו לסרק. שניה אחת לפני הנגיעה, כאשר המטוס חצה 10 רגל בהנמכה, 4,200 רגל אחרי סף המסלול, הקצין הראשון קרא להליכה סביב, אולם לא הייתה תגובה מהקברניט. המטוס נגע במסלול 4,438 רגל מתחילתו, כאשר אורך המסלול לשימוש בנחיתה הינו 8,858 רגל בלבד. המהירות המכשירית בנגיעה הייתה 150 קשר ומהירות הקרקע 165 קשר.

מיד אחרי הנגיעה הקברניט החל לבלום ברגליים. מעצורי האוויר יצאו. הקצין הראשון הכריז על יציאת מעצורי האויר וניתוק הבלימה האוטומטית. 3 שניות לאחר הנחיתה הרברסרים הוצאו ובמקביל המצערת האוטומטית התנתקה (כך היא מתוכננת, להתנתק שניות ספורות אחרי הנגיעה במסלול). מיד לאחר מכן הקברניט הוסיף כוח על הרברס, עד ל- 59%. עוד לפני שהרברסרים החלו להשפיע, הקברניט קיפל אותם*, כאשר במקביל הקל במקצת את הלחץ על דוושות הבלמים. 15 שניות אחרי הנגיעה הקברניט הוציא שוב את הרברסרים והגיע לכוח מכסימלי עליהם 8,200 רגל מתחילת המסלול. בחציית אזור הבטיחות שבסוף המסלול (RESA), הרברסרים קופלו בשנית. בשלב זה גם מעצורי האוויר התקפלו. המטוס עזב את האזור הסלול במהירות 84 קשר והחל להתדרדר במדרון. בכל העת הבלמים היו לחוצים והמצערות היו בסרק.

כמה גורמים נוספים ברקע. כזכור- המטוס ביצע גישה ראשונה למסלול 28. בפיינל, המגב של הקברניט כשל. הגישה נמשכה עד המינימה ושם בוצעה הליכה סביב. באותה עת המגדל החליט להחליף מסלול בשימוש, כדי לאפשר המראה של מטוס אחר, בלי התחשבות בכך שמשמעות הדבר הינה רוח גב למטוס הנוחת. הצוות לא ביצע חישוב של ביצועי נחיתה. בגובה 30 רגל בשבירת הגלישה, הרוח הייתה 16 קשר בגב.. בנוסף לכך- הצוות החליט על מדפים 30, מה שהוסיף עוד 8 קשרים למהירות הגישה, יחסית למדפים 40.

הסיבה המשוערת לתאונה, על פי דוח החקירה: אי ביצוע ה- SOP על ידי הטייס המטיס (הקברניט), כאשר המשיך בגישה לא מיוצבת ונחת הרבה אחרי האזור המוגדר לנחיתה. זאת, למרות הקריאה של ה- PM להליכה סביב, מה שחייב אותו ללכת סביב. כמוכן- העובדה שהק"ר לא לקח את ההגאים ולא ביצע הליכה סביב בעצמו*.

צוות החקירה מנה מספר גדול של גורמים תורמים החל בתרבות בטיחות של החברה ופיקוח רגולטורי. הם מכנים זאת- כשלים שיטתיים כגורמים תורמים שאי אפשר להתעלם מהם בתאונה זו. מספר ניכר של תאונות ותקריות דומות, בעיקר בחברה (AIXL) מראות על כשלים שיטתיים בעולם התעופה. אלה נגרמים לרוב מתרבות בטיחות לקויה, המגבירה את הסיכון לטעויות וחריגות במשימות שגרתיות המבוצעות על ידי העובדים במערכת.

· הפעולות וההחלטות של הקברניט לקו במוטיבציית יתר לנחות ביעד, בכדי להפעיל טיסה בבוקר שלמחרת. החלטות שגויות של אגף כוח אדם בחברה גרמו לכך שהיה מחסור בקברניטים בתחנה זו ששימשה כ"בייס".

· הקברניט היה מנוסה מאד בנחיתות ביעד זה, מה שגרם, ככל הנראה, לעודף בטחון ושאננות, שהשפיעו על החלטותיו, ביצועיו ועבודת הצוות שלו.

· הקברניט לקח מספר תרופות נגד סוכרת, ללא מרשם, מה שיתכן וגרם לפגיעה קוגניטיבית, לאור ירידה ברמת הסוכר, קושי בקבלת החלטות מורכבות ואולי גם בעייפות ובתפיסה מצבית.

· יתכן שהקברניט לקה באשליה אופטית, שפגעה ביכולת הערכת העומק והמרחק (גישה בחור שחור, עם מסלול קמור), בתנאים של ראות נמוכה, גשם ומגב לא תקין.

· גורם תורם מרכזי להתרחשות התאונה היה CRM לקוי. חוסר אסרטיביות וגרדיאנט סמכות משמעותי בתא גרמו לכך שהקצין הראשון לא לקח את השליטה, למרות שהיה מודע למצב המסוכן. אימון CRM לא אפקטיבי אצל החברה המפעילה, תרם לכך שה- CRM היה לקוי וגרדיאנט הסמכות מודגש.

· מדיניות בדרגי הניהול, חוסר פיקוח על אימונים, מבצעים ופרקטיקות מבצעיות, הביאו לכשלים בדרגים שונים ולתאונות שסיבתן הגורם האנושי.

· תוכנית האימונים בחברה לא הייתה יעילה, לא טיפלה כראוי ולא שיפרה את הכישורים הנדרשים מטייסיה. מתקני הסימולטור לא תוחזקו ולא שופרו לאורך תקופה ארוכה. תקלות טכניות במאמנים גרמו, לעיתים קרובות, לאימון שלילי. לעיתים קרובות המתאמנים לא נבחנו על ידי הבוחנים, בכל התחומים הנדרשים.

· חוסר באפליקציה לחישוב ביצועים (OPT) גרם לכך שהטייסים התקשו לחשב ביצועים, בתנאי מזג אוויר קשים (במקרה דנן הם לא ביצעו חישוב כלל). חישוב אמין וזריז היה יכול להביא את הטייסים להכרה שביצועי הנחיתה שלהם מאד מוגבלים.

· בדיקת ספר המטוס הראתה כי קיים נוהג של דיווח תקלות בעל פה, במקום בכתב. יש סיכוי סביר שהתקלה במגב של הקברניט הייתה קיימת קודם לכן ולא נרשמה בספר, לכן לא טופלה כראוי.

· החלטת המגדל לשנות את כיוון הנחיתה, כדי לאפשר המראה של מטוס אחר, מבלי לקחת בחשבון את ההשפעה על המטוס הנוחת, ברוח גב על מסלול רטוב. המגדל לא עדכן את המטוס על רוח הגב החזקה ולא על שינוי בלחץ הברומטרי.

· דיווח עוצמת הרוח על מסלול 10 היה לא מדויק, עקב התקנת המדיד שלא על פי ההוראות ותחזוקה לקויה.

· קצין המטאורולוגיה לא נכח במגדל בזמן האירוע, למרות שלשדה הוצאו שתי אזהרות על מזג אוויר קשה. נוכחותו במגדל הייתה חיונית בתנאים כאלה.

· חוסר מדיניות פרואקטיבית והנחיות פיקוח, לטיפול בנחיתות עמוקות, על ידי רשות התעופה של הודו.

עד כאן עיקרי הדברים. אני סבור שהם מדברים בעד עצמם וחזקים מאד. שימו לב שהועדה אינה מתייחסת, ברשימת הגורמים התורמים, כמעט לטעויות הישירות שביצע הקברניט בטיסה, אלא לגורמי הרקע, לאימון, תרבות, פיקוח וכיוצא באלה.

הקברניט היה טייס חיל אוויר בעברו. בעבר טס בחברת התעופה הלאומית Air India ואף ניסה לעשות בה תהליך קידום, על מטוס B777 אולם נכשל. אז עבר לחברת הבת, שם ביצע קידום על מטוס B737. גם בתהליך הקידום הזה נתקל בקשיים, אולם הוסמך. בשנים האחרונות היה מאמן מוסמך בקו.

מעט לגבי נושאי תפעול, מזכיר כמה כוכביות שפיזרתי לאורך המאמר (אבל לא רק). מזכיר שבמטוס 737, כאשר מנתקים טייס אוטומטי, המדיניות הינה לנתק גם את המצערות. יש לזה סיבה, בניגוד למטוסים שהם FBW (כמו 777/787). במקרה דנן הקברניט לא ניתק. למצערות יש חיים משל עצמן ומטרתן לשמור על המהירות המוגדרת, עד לגובה ה- FLARE שם הן נסגרות, בלי קשר למצב הטייס האוטומטי. חריגה מהמדיניות מעידה גם היא על תרבות.

בחירת מסלול. נגיד שהמגדל החליט להחליף כיוון מסלול, מסיבות תפעול שלו וגרם לכך שיש לנו רוח גב משמעותית בנחיתה. זה אומר שאנחנו חייבים לקבל את זה בכל מחיר? מה עם Unable?

גישה לא מיוצבת הורגת. עובדה. במקרה דנן היו חריגות בולטות מנוהל גישה מיוצבת, אחרי חציית 500 רגל ולא בוצעה הליכה סביב. "הייתי בטוח שיהיה בסדר". את הביטוי הזה שמעתי לא מעט מטייסים שנחתו אחרי גישה לא מיוצבת. גם הקברניט ההודי חשב שיהיה בסדר.

המטוס חצה את סף המסלול בגובה כמעט כפול מהנדרש, במהירות גבוהה ועם רוח גב מעל המגבלה. אני מכיר לא מעט טייסים, בעיקר ב- 737, ששוברים גלישה מעט מוקדם (יחסית למה שכתוב ב- FCTM) ושומרים את המטוס מלצנוח על המסלול, בעזרת כוח מנוע. טעות. את הגלישה צריך לשבור בגובה המוגדר, להרים מעט את האף ולסגור מנוע בתנועה רציפה עד סרק, לקראת הנגיעה. פתיחת מנוע לכוח שיוט, מעל המסלול, משמעותה שהמטוס ישייט, בהשפעת אפקט הקרקע, בלי סוף. לעשות את זה מעל מסלול רטוב, עם רוח גב- התאבדות.

דיווח רוח. אנחנו יודעים שבעקרון מה שמחייב זה הדיווח של המגדל ולא מה שהמטוס מודד. מאידך, לנחות על מסלול רטוב, כאשר המטוס מראה רוח מעל המגבלה, זו שגיאה חמורה.

על בחירת מדפים כבר כתבתי לא פעם. בתנאים של מסלול מוגבל יש עדיפות מוחלטת למדפים 40. זה גם יותר גרר, גם מהירות גישה נמוכה יותר.

רברסברים. בפרסום שלי מלפני שנה, מיד אחרי התאונה, כתבתי שהיא מזכירה לי מאד את התאונה, של אותה החברה, במנגלור. גם שם הקברניט הטיס, עשה גישה לא מיוצבת בעודף פוטנציאל עצום, הוציא רברסרים ולאחר מכן ניסה ללכת סביב וקיפל אותם. זה מנוגד במפורש לספרות, על פיה אסור ללכת סביב אחרי הוצאת רברסרים. כתבתי אז שאני חושש מאד שהקברניט ניסה לעשות את אותו Stunt עם רמת הצלחה דומה. אין הוכחה וזה לא כתוב בדוח, אבל העובדה שהוא הוציאם ואחר כך קיפל אותם, רק כדי להוציא אותם שוב, מעידה כי המחשבה עברה בראשו והוא התחרט. כמו שנאמר Big mistake. Huge

לקיחת השליטה על ידי הקצין הראשון… הועדה כתבה כי הקצין הראשון כשל בכך שלא לקח את ההטסה והלך סביב, למרות שהבין את חומרת המצב. משפט שאני חוזר וכותב פעם אחר פעם- הקצין הראשון הוא האדם החשוב ביותר בתא, כי הוא היחיד שיכול להציל את הקברניט מטעויותיו… קשה מאד לקצין ראשון להעיר לקברניט. עוד יותר קשה לשלוח אותו סביב. כמעט בלתי אפשרי, מנטלית, להתערב ולקחת את ההטסה. יש מצבים בהם הקצין הראשון צריך להבין שהקברניט "נבצר" (Incapacitated), כי הוא עושה דברים לא הגיוניים. זה מה שנקרא נבצרות קוגניטיבית. האדם לכאורה מתפקד, אבל עושה משהו מנוגד לכל היגיון מקצועי. זה תפקידנו כקברניטים, לא להגיע לפינות שיחייבו התערבות ולתת לקצינים הראשונים את התחושה שאם כלו הקיצין, מצופה מהם להתערב. כי זה בנפשנו, בנפשם ובנפש לקוחותינו התמימים.

אחרי שנאמרו ונכתבו כל הדברים החשובים בדוח (וגם הדברים שלי..). הרגולטור יכול שלא להתוות תוכנית ולא לפקח. החברה יכולה לא להדריך כראוי ושהסימולטורים שלה יהיו מצ'וקמקים. אימוני ה- CRM יכולים להיות על הפנים. המגדל יכול להחליף מסלול, המגב יכול שלא לעבוד. הכול יכול לקרות, אבל בשורה התחתונה מה שיקבע אם תהיה תאונה הוא קבלת ההחלטות על ידי הצוות, בעיקר של הקברניט. החלטות שלא צריך עבורם "יום לימודים ארוך" ולא אילו תעצומות נפש מיוחדות. קבלת החלטות בטווח ארוך, בינוני ומידי. דוגמא לטווח מידי- הגישה לא מיוצבת בעליל- הולכים סביב. דוגמא לטווח בינוני? המגדל מחליף מסלול, לא נכנס עם ראש בקיר אלא מבקש לבצע גישה למסלול שיש לו רוח אף. זהו. החיים והמוות תלויים בקבלת החלטות.