17/04/2022

ידיעון בטיחות טיסה 08-22

במחשבה שניה…

ידוע לכל ואני מבהיר זאת מעת לעת, שאני לא סמכות מקצועית באגף מבצעי אוויר או אגף בטיחות ואיכות (למרות שהפרסומים נעשים מטעמו). הפרסומים שלי מיועדים לחשוף את ציבור הטייסים למידע ולתת נקודות למחשבה. די ברור שבאופן הכתיבה יש לפעמים רמז לגבי דעתי (הלא קובעת, כאמור), בנושאים מסוימים. עוד דבר שאני כותב מעת לעת- אני פתוח להערות מכל קורא. במידה ואני מוצא לנכון לתקן, או להבהיר דבר מה- אני עושה את זה בחפץ לב.

לאחרונה הבאתי מספר אירועים של שפשופי זנב, במטוסי B739. ניתן היה להבין מניתוח האירועים שעשיתי, שהייתי סבור שנחיתה מעל המשקל המרבי איננה מוצדקת בנסיבות של שפשוף זנב.

לפני מספר ימים פרסם מנהל צי 737 תחקיר מצוין על אירוע שפשוף זנב שאירע אצלנו, במהלך המראה ממוסקבה. בתחקיר יש התייחסות לסוגיה של נחיתה מעל המשקל המרבי.

בפרסום ראש אגף מבצעי אויר (מהנעשה באגפנו 1/4/2022) התייחס ראש האגף לנושא של נחיתה מעל המשקל המרבי, בנסיבות בהן הבד"ח מנחה לתכנן לנחות בשדה המתאים הקרוב. הבד"ח של שפשוף זנב אומר בדיוק את זה ובצדק רב.

אז במחשבה שנייה…

כפי שאנחנו יודעים, המשפט Plan to land at the nearest suitable airport, הינו במונחי זמן ומרמז שהזמן הוא פקטור חשוב (ראו FCTM  פרק 8). בנסיבות של שפשוף זנב, עלול להתרחש נזק מבני. הארכת זמן הטיסה עלולה להביא להחמרת הנזק. לכן הבד"ח מנחה מה שמנחה. אנחנו פועלים על פי הבד"ח.

בעיות שליטה במטוס בגישה, 5.4.2022

מטוס מדגם B773 של חברת Air France היה בגישה למסלול 26L בפאריז, אחרי טיסה מניו יורק. במהלך הגישה, כאשר המטוס חצה גובה 1,500 רגל לערך, נשמעו הטייסים על הקשר משדרים לחץ (בצרפתית) כאשר ברקע נשמע צליל ניתוק הטייס האוטומטי. לשאלת הפקח הטייסים דיווחו על בעיות שליטה, המטוס לכאורה לא נשמע לפקודות ניהוג. הפקח שלח את המטוס סביב. תוך כדי התהליך המטוס סטה מעט שמאלה מציר ה- LOC (כפי שרואים במאמר בקישור). המטוס נכנס לגישה נוספת, על מסלול 27R  ונחת בשלום.

לא ברור עדיין מה הייתה הבעיה. ה- BEA פתחו בחקירה וחלבו את מקלטי המטוס. בהמשך הם דיווחו כי המטוס היה בהטסה ידנית, כאשר הגישה הפכה לא מיוצבת, אז הטייסים החלו ללכת סביב ונתקלו בבעיות שליטה. למיטב ידיעתי, החקירה תתמשך עוד זמן רב. נכון לכתיבת שורות אלו, 11 ימים אחרי האירוע, המטוס לא ביצע טיסה נוספת.

עוד כמה פרטים. המטוס היה בגישה, במרווח של כ- 4 מייל, אחרי מטוס A330 של חברת Turkish. האם יכול להיות שהמטוס, שהיה על ה- LOC הושפע בדרך כלשהי מהמטוס הטורקי, לפני שפינה מסלול? אולי מערבולות קצה כנף? פורסם שהתקרית התרחשה כולה בהטסה ידנית, אז איך ניתן להסביר את זה שבהקלטה (קישור למטה) נשמעים הטייסים, שכנראה לחצו על PTT בטעות, כאשר צופר ניתוק ט"א נשמע ברקע? נמתין לתוצאות החקירה. יש לציין כי היצרן לא הוציא כל הוראה למפעילים, לרבות לחברת אל-על.

מה כן? אנחנו, כטייסים, חייבים להיות בהיכון על ההגאים כל הזמן, בידנית כמובן אבל גם בהשגחה על ביצועי הטייס האוטומטי. צריך להיות מוכנים להתערב ולקחת בכל שניה.

Incident: France B773 at Paris on Apr 5th 2022, airplane did not respond to commands (avherald.com)

https://youtu.be/avVvgYQtDiI

תקלה הידראולית ואיבוד שליטה בנחיתה, 7.4.2022

מטוס מטען מדגם B752 של חברת DHL המריא מסאן חוסה (קוסטה ריקה) לכיוון גוואטמאלה. הצוות עצר טיפוס בגובה 21,000 רגל והכריז חירום, עקב נזילה הידראולית. המטוס נכנס לריתוק ולאחר מספר סיבובים הצטרף לנחיתה על מסלול 07. במהלך ריצת הנחיתה הצוות איבד שליטה על המטוס, שעשה סוג של Ground loop. המטוס נעצר בתוך תעלה, במרחק כמה עשרות מטרים מהמסלול ונשבר לשני חלקים, באזור הירכתיים. הטייסים חולצו בשלום. בקישור יש מספר סרטונים שצולמו בזמן הנחיתה.

מה הביא את המטוס לסטות כך מהמסלול, אחרי ריצת נחיתה שנראתה רגילה לגמרי? זו השאלה הגדולה. נמתין לעוד פרטים.

Accident: DHL Expreso B752 at San Jose on Apr 7th 2022, hydraulic failure results in runway excursion (avherald.com)

נחיתה קשה… 8.10.2021

מטוס מדגם A320 של חברת Avianca ביצע טיסת בדיקה, לגישות RNP AR בשדה התעופה Ibague בקולומביה. הקברניט ביצע את הגישה הראשונה, למסלול 14 והלך סביב בגובה 50 רגל. הקצין הראשון ביצע את הגישה השנייה, למסלול 32. הגישה בוצעה עם טייס אוטומטי מוצמד. בגובה 50 רגל, הק"ר הפעיל TOGA אולם הטייס האוטומטי לא הגיב כמצופה והמטוס פגע במסלול. הט"א והמצערות נותקו (או התנתקו, לא ברור מהכתובים) והצוות ביצע הליכה סביב ידנית. במהלך הטיפוס הופיעו מספר תקלות, לרבות במערכת ההיגוי. הצוות ביצע את הבד"חים והמערכת חזרה למצב נורמלי. הצוות החליט לסטות לנחיתה בבוגוטה.

אחרי נחיתה המטוס נבדק ועל פניו לא נראה נזק, למעט שבר בכאחד מכיסאות המשקיף. נתוני ה- DFDR הראו כי הג'י בנחיתה היה 4.9.

שדה התעופה נמצא בגובה 3,000 רגל מעל פני הים, יש לו מסלול אחד 14/32 באורך 1,800 מטר.

ועדת החקירה הקולומביאנית פרסמה, בשלב זה, דוח ראשוני, המתאר את האירוע. יש לציין כי במטוסי Airbus אין לחצן TOGA. מוד זה מופעל, כאשר הטייס דוחף את המצערות לתחום TOGA, כאשר ידית המדפים אינה במצב מעלה. האם הטייס לא דחף את המצערות עד המצב הנדרש? האם הטייס ניתק טייס אוטומטי בטעות, לפני פתיחת המנועים? האם הייתה תקלה במוד TOGA? כנראה נדע בהמשך.

Accident: Avianca A320 at Ibague on Oct 8th 2021, severe hard touchdown at +4.9G (avherald.com)

כביית מנוע בשיוט

כביית מנוע בשיוט עשויה להשפיע על מספר מערכות, פרט לאבדן הכוח: מערכת החשמל, הידראוליקה, פניאומטיקה.

במידה והתקלה אינה מטופלת כראוי ובמועד, התוצאה עלולה להיות איבוד שליטה ואף להתרסקות.

בנושא זה מובא בקישור מאמר מבית Skybrary.

כרגיל- Aviate, Navigate, Communicate

Engine Failure in Cruise | SKYbrary Aviation Safety

אפקט הבהלה Startle effect

תגובה לא נשלטת לאירוע בלתי צפוי. בנושא הזה מוגש לכם סרטון קצר, גם הוא מבית Skybrary.

מספר נקודות העולות מהסרטון: האפקט הזה עלול להשפיע על כל אדם או איש צוות וקשה להתגבר עליו. סיכוי נמוך שהוא ישפיע באותה מידה על שני אנשי צוות בעת ובעונה אחת. יש להימנע מתגובות אינסטינקטיביות ולבצע בקרה צולבת לפני כל פעולה. במצבים מסוימים יתכן שה- PM יצטרך לקחת שליטה, עד שה- PF יתעשת.

Startle Effect (SKYclip) | SKYbrary Aviation Safety

מצב מוזר בשיוט, 3.4.2022

מטוס מדגם B738  של חברת Malaysia היה בשיוט, בגובה 30,000 רגל, בדרכו מקואלה לומפור לטאוואו. לפתע התנתק הטייס האוטומטי והמטוס (כך נטען) הרים אף בפראות. הצוות השתלט על המטוס בעזרת דחיפה חזקה לפנים. בהמשך הנמיכו בהדרגה לגובה 13,000 רגל וחזרו לנחיתה בשדה המוצא.

רשות התעופה של מלזיה דיווחה כי המטוס שייט באזור מזג אוויר נגיף ונתקל בתקלת מערכת פיטו/ סטטית, שגרמה לבעיית מד מהירות. כתוצאה מכך התנתק הטייס האוטומטי ואף המטוס התרומם בפתאומיות. הצוות הגיב על פי הנדרש (כך נטען), דחף לפנים והשתלט על המטוס.

הנוסעים חשו דברים אחרים. מדבריהם עולה הרושם כי הם "נדבקו" לתקרה והמטוס הנמיך בפתאומיות 7,000 רגל (נתוני המכ"מ לא מראים משהו שאפילו מתקרב לזה).

אנחנו מכירים את התרגולת של Upset ומתאמנים עליה בסימולטור. תהליך ההיחלצות ממצב מוזר מתחיל, כמעט תמיד, בשחרור זווית התקפה על ידי דחיפה לפנים. זו דחיפה יחסית אלימה. זה בהחלט עלול "להדביק" נוסעים, צוות וציוד לתקרה… אז מה אפשר לעשות בעניין? שקלול הסיכונים אומר שאולי עדיף את זה, מאשר אבדן שליטה מוחלט והתרסקות. יש גם דרך ביניים. שחרור זווית התקפה אפשר לעשות גם יותר בעדינות, כמובן כתלות במצב. כל דחיפה תגרום לג'י נמוך מ- 1, אבל בהחלט אפשר להסתפק בג'י שהוא בין 0 ל- 1, לא חייבים להגיע למינוס כדי להשיג את האפקט הנדרש.

אחד הנושאים החשובים באימוני UPRT הוא מניעת המצב המוזר, בטרם נוצר. תקלת מד מהירות היא דבר שמתפתח. רוב הסיכויים שסטייה תתרחש במד מהירות אחד ולא בשנים במקביל. ערנות של הצוות עשויה לגלות את התקלה כשהיא מתחילה להתפתח. מתי יגיע מצב של ניתוק טייס אוטומטי עם שינוי חד במצב האף? כאשר המטוס יזהה מהירות נמוכה ויתחיל לקזז אחורה, עד מצב שהטייס האוטומטי לא יכול להכיל. אז הוא יתנתק ומצב האף ישתנה באופן פתאומי. המטוסים שלנו מקזזים את עצמם כל העת. במטוס 737 רואים ושומעים את הקיזוז. אם המטוס מקזז אחורה באופן חריג, במהלך טיסה ישרה ואופקית, זה דבר שצריך לעורר את תשומת לב הצוות.

Incident: Malaysia B738 near Kuala Lumpur on Apr 3rd 2022, pitot static system failure causes upset (avherald.com)

גובה קבינה חריג, 27.12.2021

יש לנו NNC לרשימה ארוכה של תקלות. בקדימון של ה- QRH נרשם במפורש כי אי אפשר ליצור NNC לכל מצב אפשרי. מה עושים כאשר יש תקלה, או מצב לא נורמלי אבל אין לו בד"ח? אין ברירה, צריך להפעיל שיקול דעת.

מטוס מדגם Fokker 100 של חברת Virgin Australia היה בשיוט בגובה 34,000 רגל, בין ניומן לפרת (אוסטרליה). אחת הדיילות דיווחה שהיא חשה ברע וטופלה על ידי חבריה לצוות בעזרת בקבוק חמצן נייד. בהמשך, הצוות החליט לטפס לגובה 35,000 רגל. כמה דקות לאחר מכן דיווחו עוד שני אצד"א שהם חשים ברע ושהם חושדים בהיפוקסיה. במקביל, גם הקצין הראשון החל לחוש סחרחורת. הצוות חבש מסיכות חמצן וביצע הנמכת חירום לגובה 10,000 רגל, במהלכה גם הפיל את מסיכות החמצן של הנוסעים. לאחר מכן המשיך ליעד ונחת בשלום. אגב- המטוס הגיע לגובה 10,000 רגל בתוך כ- 4:30 דקות, שיעור הנמכה ממוצע של מעל  5,000 רגל לדקה (זה הרבה).

רשות החקירה האוסטרלית פתחה בחקירה, אולם לאחר שהצטברו מספר נתונים, החליטה על סגירתה. הנימוקים:

גובה הקבינה הנורמלי בדגם המטוס, בשיוט בגובה 35,000 רגל הינו 8,000 רגל. הצוות זכר כי גובה הקבינה שהם ראו היה 8,300 רגל.

אזהרת גובה קבינה, המופעלת כאשר גובה הקבינה עולה מעל 10,000 רגל, לא הופעלה.

מסכות החמצן, הנופלות אוטומטית כאשר גובה הקבינה עולה מעל 13,500 רגל, לא נפלו, עד אשר הופלו על ידי הצוות (במסגרת הנמכת החירום).

המטוס נבדק ונמצאו מספר תקלות המערכת הדיחוס, אולם לא ניתן היה לשייך אותן ישירות לאירוע.

גובה הקבינה נותר מתחת 10,000 רגל, אולם לא ניתן היה לקבוע מדוע חשו אנשי הצוות ברע.

ההחלטה של הצוות לחבוש מסכות ולהנמיך מידית לגובה בטוח, הייתה טובה. אם יש ספק לגבי יכולת התפקוד של צוות כתוצאה מבעיית אספקת חמצן, הפעולה הנכונה הינה לחבוש מסכות בהקדם האפשרי.

עד כאן ממצאי דוח סגירת החקירה. למה נפתחה חקירה ולמה נסגרה? טוב, האוסטרלים לא בדיוק הסבירו לי אישית אבל- על פי ICAO כאשר מתרחשת תאונה, או תקרית חמורה, יש לפתוח בחקירה. רשימת דוגמאות לתקריות חמורות, המחייבות פתיחה בחקירה, מופיעה ב- Annex 13. שאלה: כביית מנוע, במטוס דו מנועי, נחשבת תקרית חמורה המחייבת פתיחה בחקירה? אינטואיטיבית כנראה נענה בחיוב. אבל התשובה, על י ICAO- תלוי. כביית מנוע "רגילה" (Flame out לדוגמה) לא. מה כן?

Aircraft structural failures or engine disintegrations, including uncontained turbine engine failures, not classified as an accident

מכיוון שבוצעה הנמכת חירום, יש להניח, שבמקרה דנן, החקירה נפתחה בעקבות הדוגמה לתקרית חמורה "מקרים המחייבים שימוש חירום בחמצן, על ידי צוות הטייסים":

Events requiring the emergency use of oxygen by the flight crew

מרגע שהתברר שהקבינה לא חרגה מעל גובה 10,000 והנמכת חירום, עם שימוש בחמצן, לא נעשתה כי הדבר התחייב מהמצב (ההדגשה היא שלי), זו כבר לא תקרית המחייבת ביצוע חקירה בהיקף מלא.

בסמכותו של החוקר הראשי לפתוח בחקירה גם במקרים שאינם נכללים ברשימת הדוגמאות, על פי שיקול דעתו. רשימת הדוגמאות אינה רשימה סגורה (Non Exhaustive) וכשמה כן היא- דוגמאות בלבד.

גובה הקבינה במטוסי 737 וגם במטוסי 777, עשוי להגיע, במצב נורמלי, עד 8,000 רגל (במטוסי 787 זה 6,000, אולם יש תקלות ו- MEL מסוימים בהם "מותר" לקבינה לעלות עד גובה 8,000). זה לא חריג וזה תקני לגמרי (אם זה נוח או לא זו שאלה אחרת). כאשר מערכת הדיחוס אינה נותנת די ספיקה או שהמטוס "דולף", יתכן שגובה הקבינה יעלה מעל הערך הנורמלי. יתכן מצב שבו הוא יתייצב בגובה גבוה יותר מהרגיל ויתכן מצב של בריחה הדרגתית של הדיחוס. במטוס 737 יש בד"ח ייעודי לתופעה זו. יכול להיות מצב שהצוות מזהה בריחה או משהו חריג בעצמו, או שהתופעה מתחילה לתת את אותותיה קודם כל בקבינה והמידע יגיע דרך השפופרת. בכל מקרה, מה שכתבו החוקרים האוסטרלים- הכי נכון. בכל מצב בו יש ספק לגבי מצב האוויר במטוס, אם זה מחסור בחמצן ואם זה זיהום האוויר, הדבר הנכון הא לחבוש מסכות (מה ששומר על יכולת צוות האוויר לתפקד) ואז לחשוב מה לעשות.

למה אנשי צוות חשים תופעות של היפוקסיה, גם כאשר גובה הקבינה אינו "מצדיק" את זה? זה יכול לנבוע מכמה סיבות. לדוגמה- אדם מעשן, יהיה רגיש הרבה יותר למצבים של חוסר חמצן. אינני יודע האם נבדק, במסגרת חקירה זו, אם אנשי הצוות שהתלוננו מעשנים או שעישנו בסמוך ליציאה לטיסה ואם כן אז כמה.

הנמכת חירום כן או לא? החלטה של הקברניט, בהתאם לרמת הדחיפות שהוא חש, שכן גובה הקבינה לא עבר 10,000 ולא הייתה התראה. זה עניין טכני של איך להגיע בזריזות לגובה בטוח, שהוא 10,000 רגל. הפלת מסיכות זה חלק מהתהליך של הנמכת חירום (או שלא? ראו סיפור בהמשך..).

כפי שפתחתי. לפעמים יש מצבים בטיסה שאין להם פתרון ישיר באמצעות  NNC. יש דוגמאות למכביר. הבד"ח נותן הוראות מה לעשות כאשר יש תופעה או שמתקבלת התראה מסוימת. אם יש מצב שהוא לא נורמלי, אבל אין לו התראה- לא יהיה בד"ח. נגיד- גובה קבינה מתייצב על 9,000 רגל. זה בוודאי לא נורמלי, אבל אין לזה בד"ח. הבד"ח גם לא מנחה את הצוות איך לנהל את הטיסה, אחרי שהפעולות הטכניות הכלולות בו בוצעו (למעט הנחייה לתכנן לנחות בשדה המתאים הקרוב). לשם כך אנחנו שם. יש צוות, יש FORDEC.

Accident: Virgin Australia F100 enroute on Dec 27th 2021, cabin and flight crew unwell in flight, possibly hypoxia (avherald.com)

השפעת המלחמה באוקראינה על תעשיית התעופה

כולנו חשופים לפרסומים בתקשורת. שמי אירופה סגורים לחברות הרוסיות וחברות אירופאיות אינן טסות לרוסיה. חברות הרשומות במדינות המחרימות את רוסיה, נאלצות לטוס בנתיבים עוקפים, מה שמאריך מאד את הטיסות. יצרניות המטוסים הגדולות הפסיקו לתת שירותים למטוסיהן, המופעלים על ידי חברות רוסיות. רוסיה "הלאימה" מטוסים בחכירה יבשה, המופעלים על ידי חברות רוסיות.

לחלק מהצעדים הללו יש השפעה על תחזוקת המטוסים ותפעולם הבטוח. לפיכך, האיחוד האירופי הכניס, לאחרונה, רשימה של 21 חברות, הרשומות ברוסיה, לרשימה השחורה, של חברות שאינן מורשות לטוס במרחבי האיחוד, מכיוון שאינן עומדות בתקני הבטיחות הבינלאומיים. גם חברת התעופה הלאומית של רוסיה Aerofplot נמצא ברשימה המכובדת.

שמי מדינת ישראל אינם סגורים לחברות הרוסיות וחברות ישראליות עדיין טסות לרוסיה. האם מטוס ש"הולאם" ושתחזוקתו אינה מלווה על ידי היצרן, נחשב לא בטוח לטוס במרחבי ה- EU אבל בטוח דיו כדי לטוס לישראל?

ASN News EU adds 20 Russian airlines to EU Air Safety List – ASN News (aviation-safety.net)

המלצה

Plan B, Thinking Outside the Box During Emergencies

הספר הממוחשב נכתב על ידי קברניט (פורש)  Luis Vireilha ועוסק בטיפול בתקלות ואירועים חריגים בטיסה. דרך דוגמאות מתאונות ותקריות חמורות שנחקרו, הספר מציע דרך חשיבה שונה, לתהליכי קבלת החלטות והתמודדות אנשי צוות אוויר עם אירועים חריגים.

ניתן לרכוש את הספר, במחיר סמלי מאד, באתר האינטרנט שכתובתו בקישור.

Flight Emergencies – Seminars

לוגיקת אוויר/קרקע, 22.11.2020

כולנו מכירים את זה שיש חיישני קרבה למצב אוויר/קרקע בכני הנסע. במטוסי 737 יש 15 מערכות המושפעות ישירות ממצב אוויר/קרקע, המשודר מהחיישן הזה. רשימת המערכות ותתי המערכות מופיעה בפרק 14.20 ב- FCOM. אם אשאל טייס ממוצע (אין טייסים ממוצעים, אני יודע, כולנו טובים) מה קורה אם חיישן אוויר קרקע נותר במצב קרקע בהמראה, מיד ידקלמו את הרשימה הידועה. הדבר הראשון שנשים לב אליו זה שלא ניתן יהיה להרים את ידית הגלגלים. יש לתופעה זו בד"ח, שאחד מתפקידיו לבדוק האם מדובר ב- Failure of the air/ground system. האם יכול להיות מצב שחיישן אוויר קרקע יהיה תקול, ישדר מצב קרקע ובכל זאת ידית הגלגלים תעלה? מתברר שכן. אמנם זה קרה במטוס מדגם ישן יותר מאשר מטוסינו, אבל אנחנו יודעים שמערכות רבות במטוסי 737 פשוט הועברו מדגם לדגם. לסיפור עצמו.

מטוס מדגם B734 של חברת Safair הדרום אפריקאית, המריא מ- Cape Town לכיוון East London. הגלגלים התקפלו כרגיל אחרי המראה. יחד עם זאת, הופיעו מספר תקלות מוזרות. תחילה, הצוות הבחין כי הוא לא מצליח לקבל מודי LNAV/VNAV. המצערת האוטומטית נותרה במצב HOLD ולא ניתן היה להעביר אותה למצב אחר. הצוות נאלץ לנתק AT ולתפעל את המצערות ידנית לשארית הטיסה. בהמשך, הבקר האזורי הודיע לצוות כי הוא אינו קולט MODE C שלהם וביקש מהם לבצע Reset  לטרנספונדר. פעולה זו לא עזרה. הבקר אישר להם טיפוס לגובה 33,000 רגל לכיוון היעד. במהלך הטיפוס אבד גם קשר המכ"מ הרגיל והבקר נתן להם הנחיות לטוס דרך עזרי ניווט ונקודות דיווח.

לקראת הגעה לגובה 33,000 רגל, התקבלה התראת גובה קבינה. גובה הקבינה עבר 10,000 רגל וזו נראתה מטפסת בעקביות, בשיעור של 700 רגל לדקה. הצוות חבש מסיכות וניסה להשתלט על הקבינה. מכיוון שלא הצליחו להשתלט, ביצעו הנמכת חירום לגובה 10,000 רגל. במהלך ההנמכה, עם סגירת המנועים לסרק, הופיעה נורית LOW IDLE. משמעות נורית זו הינה כי המנועים במצב סרק קרקע. הצוות הוסיף כוח ידנית. שיעור ההנמכה ירד. גובה הקבינה החל לרדת והצוות החליט לא להפיל מסיכות חמצן.

הקברניט החליט לסטות לנחיתת חירום בשדה התעופה George. צוותי החירום המתינו למטוס. מספר נוסעים נזקקו לטיפול, חלקם סבלו מלחץ גבוה באזנים. הצוות לא הצליח לפתוח את הדלתות. התברר כי המטוס היה מדוחס ושסתום הזרימה החוצה סגור לגמרי. עם שחרור הלחץ ניתן היה לפתוח דלת.

עד כאן הסיפור. ועדת החקירה ישבה על המדוכה (לא ממש נוח, אבל בכל זאת) ופרסמה לאחרונה את הדוח הסופי, לפיו:

• חיישן קרבה אוויר קרקע היה תקול, מה שגרם לסימנים של תקלות בחלק מהמערכות הקשורות בו, בהן הצוות היה צריך לטפל, כאשר מערכות אחרות פעלו כשורה.
• בריחת הדיחוס יוחסה לדליפת אוויר מגוף המטוס, בכלל זה אטם של דלת תא מטען אחורי שהיה פגום. התופעה הוחמרה עקב ספיקת אוויר נמוכה מאחד ה- PACKS עקב שבר בצינור, במקום שתוקן בעבר.

כמה הערות. קודם כל, על פי דוח ועדת החקירה, לא היה קשר ישיר בין בריחת הדיחוס לבין תקלת חיישן הקרבה. אני לא לגמרי בטוח שהם צודקים, ראו בהמשך.

ראינו שעלול להיות מצב שחיישן קרבה אוויר קרקע יישאר במצב קרקע, אבל לא כל המערכות הקשורות בו יושפעו. אני לא יודע לומר אם הדבר עלול לקרות במטוסי NG, אבל הכול יכול להיות וכדאי להישאר עם ראש פתוח.

כאשר מתרחשות מספר תופעות, או תקלות במקביל, רצוי מאד לנסות למצוא את הגורם המקשר. לא בטוח שניתן יהיה לטפל בו (אני לא מכיר דרך לתקן חיישן קרבה במהלך טיסה), אבל בהחלט שזה יסייע לנו בתהליך קבלת ההחלטות, לגבי ניהול הטיסה. בכלל לא בטוח שזה מומלץ לטוס ליעד, עם תקלה מסוג זה, מה גם שאנחנו לא תמיד יודעים או זוכרים את כל המערכות שעלולות להיות מושפעות.

מפנה את תשומת לב הקוראים לנקודה מעניינת הקשורה למערכת הדיחוס. כידוע ה- OUTFLOW VALVE (שסתום הזרימה החוצה) אמור להיות פתוח על הקרקע. במהלך ריצת ההמראה הוא מתחיל להיסגר ולבנות דיחוס. על פי הרשימה של המערכות המושפעות, מערכת הדיחוס יכולה לבנות דיחוס רק בכוח גבוה. מה זה אומר? שיכול להיות שמערכת הדיחוס תפעל לכאורה כשורה, במהלך הטיפוס, אבל עם הגעה לגובה והפחתת כוח לשיוט, הדיחוס יברח. ברור שאפשר לשלוט בשסתום ידנית.

תפעול ה- OUTFLOW VALVE אחרי תקלת דיחוס. כאשר יש בריחת דיחוס מהירה, או חריגה ממגבלת גובה קבינה, יש לבצע את הבד"ח המתאים. במטוסי 737: CABIN ALTITUDE WARNING or Rapid Depressurization. במקרה והצוות לא מצליח להשתלט על הקבינה, הוא נדרש לעבור לבד"ח הנמכת חירום ולבצע אותו (ואותה). הנמכת חירום מתבצעת לגובה 10,000 (או לגובה הבטוח האזורי). מה עושים אחרי שמגיעים לגובה 10,000? יש ארבעה ריבועים שחורים. סוף בד"ח. מה כתוב- שהצוות צריך להשתמש בחמצן כל עוד הקבינה מעל גובה 10,000 רגל. המשך התפעול בהתאם למזג האוויר, מצב החמצן, הדלק והשדות הזמינים.

מה עושים עם ה- OUTFLOW VALVE? כלום? נשאר סגור עד נחיתה? לפעמים כן, אבל… להנמכת חירום אפשר להגיע גם מבד"ח של בריחת דיחוס הדרגתית, במידה והקבינה לא נשלטת. אם יש חור בגוף המטוס, או כשל מוחלט של מערכת הדיחוס, הרי שלא יקרה דבר, אבל אם החריגה מגובה הקבינה נבעה מספיקה נמוכה של מערכת הדיחוס, יתכן מאד שהקבינה "תתנפח", עד המגבלה של שסתום ההקלה (Pressure relief valve), המגיעה כאשר הלחץ ההפרשי הינו 9.1 PSI, בדיוק מה שקרה כאן. מה זה יעשה לאזנים של הנוסעים והצוות? מכאן שהצוות צריך לשמור על ערנות ולראות מה קורה אצלו במערכת. יתכן מאד שהצוות יאלץ לשלוט בלחץ ההפרשי, באמצעות פתיחה של שסתום הפריקה, כמו שכתוב בבד"ח של בריחת דיחוס הדרגתית (למצב בו הקבינה נשלטת), אפילו שזה לא כתוב…

Accident: Safair B734 near George on Nov 22nd 2020, transponder failure and loss of cabin pressure (avherald.com)

למי שהגיע עד כאן… חג שמח!