ניסיון המראה על מסלול הסעה, 5.12.2024
לתקרית הזו התייחסתי בקצרה בידיעון 25-24. מטוס מדגם A320, של חברת Air India, יצא לטיסה משדה התעופה של Goa. במקום להמריא על מסלול 28, הצוות התיישר וניסה להמריא על מסלול הסעה A, המקביל. הצוות הפסיק המראה, במהירות גבוהה, בהוראת הפקח, פינו ימינה אל המסלול ההופכי והסיעו בחזרה לרחבה.
שימו לב למבנה הפשוט של השדה. הסעה ישר מהרחבה, חציית מסלול הסעה אחד והתיישרות. ועדת החקירה ההודית פרסמה לאחרונה את מסקנותיה ואלה הן (תרגום חופשי לעברית):
- חוסר מודעות מצבית. העובדה שהפקח נתן אישור המראה מוקדם, כנראה הסיטה את הפוקוס הקוגניטיבי של הצוות לביצוע ההמראה. יתכן שהדבר פגע במודעות המצבית שלהם, יצר הטיית ציפייה (expectation bias) או עומס קוגניטיבי שמנע מהם לזהות את הסימנים החזותיים שהעידו על כך שהם על מסלול הסעה ולא מסלול המראה.
- אישור ההמראה התקבל והבדיקות של לפני המראה נעשו על מסלול הסעה E (האנכי למסלול) לפני ההצטלבות עם מסלול ההסעה. הערה (בדוח עצמו): אילו המרשה היה מתקבל מאוחר יותר, על קושרת A5, המובילה למסלול 28, הדבר היה מקנה שכבת הגנה נוספת כנגד אירוע מסוג זה.
- הצוות לא ביצע את הוראות הפקח ולא נכנס לקושרת A5 לפני התיישרות. אילו היו נכנסים לקושרת A5 ככל הנראה האירוע היה נמנע.
גורמים תורמים:
- השדה אינו מצויד במערכת בקרת תנועה קרקעית מתקדמת (A-SMGCS) שיתכן והייתה משפרת את המודעות של הפקחים למצב.
- ה-PM (ק"ר) היה עסוק בתוך התא (head down) בניסיון לחבר את ה-EFB לרשת כדי לקבל תצוגה ולבצע את בד"ח ההתיישרות ולא בדק את המסלול בעזיבה, כאשר הקברניט התיישר על מסלול ההסעה.
עד כאן תקציר הדוח, ניתן לעיין בו בקישור. אתחיל מהסוף, דווקא מהגורם התורם שהחוקרים מצאו לנכון לרשום אותו אחרון. אחרון? הסחת דעת חמורה. ראש בתא לקראת התיישרות, קטע רגיש לכל הדעות. זה ממש לא אחרון, זה אולי ראשון ואולי גם זה שתרם לחוסר המודעות המצבית של הצוות. כל השאר מילים "מכובסות" וגבוהות. מילא שאחד הטייסים "מאבד את זה", לשם כך יש שניים. אין ספור אירועים חמורים קרו כתוצאה מביצוע לקוי של נהלים רגילים, מהסחות דעת, התעסקות בטפל בקטעים קריטיים. צריך תצוגה ואין? תבקש מהקברניט לעצור לרגע. יש שפע סימנים להבדיל בין מסלול הסעה והמראה אבל כדי לזהותם צריך להסתכל החוצה.




