בתקרית זו עסקתי בידיעון 2-23, שיצא ב-22.1.2023. מטוס מדגם A333, של חברת Delta, הגיע מדטרויט לנחיתה באמסטרדם. המסלול שהוקצה לו לנחיתה היה 22 הקצר. המטוס נגע לפני המסלול, עם הגלגלים האחוריים של כני הנסע הראשיים שלו. הצוות לא הבחין בכך (למרות שידעו שנחתו סמוך לתחילה) והסיע את המטוס לעמדת החניה. רק מאוחר יותר, התגלה נזק לגופי תאורה בתחילת המסלול ובדיקה של סרטונים הובילה את הנהלת השדה לפנות לחברת התעופה. נעשתה בדיקה ונראו נתזי אדמה על חלקו האחורי של המטוס. רשות החקירה של הולנד פתחה בחקירה והשבוע פרסמה את הדוח הסופי שלה. אף כי מדובר בתקרית, ללא נזק משמעותי, מדובר בדוח מקיף, המחזיק 67 עמודים. לנוחות הקורא, עיקרי הדוח מופיעים ממש בתחילתו, להלן תמציתם:

המטוס נגע 11 מטר לפני תחילת האזור הסלול של המסלול, על הקרקע הרכה. הקברניט היה PF. גישת ה-ILS התבצעה בתנאי רוח חזקה ומשבית, מכיוון דרום מערב (רוח אף). עם הירידה מתחת לבסיס הענן, בגובה 240 רגל, הקברניט ניתק ט"א והמשיך ידנית, כאשר הוא מנמיך מתחת ל-GS, מתייחס יותר ל-PAPI ואף מעט מתחתיו. אף כי אורכו של המסלול 2,020 מטר, היה מספק בהחלט, לסוג המטוס ולתנאים, הצוות חש שהמסלול קצר. הדבר השפיע על אסטרטגיית הגישה. גובה המעבר המופחת מעל סף המסלול, היה סיכון אליו לא התייחסו.

הצוות התרכז יתר על המידה באורכו של המסלול. הם התרכזו יותר בניהול המהירות מאשר בשמירת קו הגלישה המדויק, מתוך חשש מחריגה מסוף המסלול. החשש הוגבר כתוצאה מחוסר ניסיונם בנחיתות על מסלולים קצרים עם דגם המטוס וחוסר ידיעה לגבי תכונות המצערת האוטומטית, באשר לשמירת מהירות קרקעית.

בנוסף, בגובה 60 רגל לערך, מעל פני הקרקע, המטוס נכנס להשפעת זרם אוויר יורד, מה שהסיט קלות את קו הגלישה כלפי מטה.

התקנת ה-ILS וה-PAPI על מסלול 22, מיועדת יותר למטוסים צרי גוף ולא למטוסים גדולים ולא עומדת בהגדרות הרשויות באשר לגובה חציה של מטוסים רחבי גוף וארוכים, כדוגמת A333, מה שגורם לכך שמרווח הבטיחות מופחת.

הצוות היה מודאג בעיקר מהאפשרות של חריגה מסוף המסלול, מה שלא העלה אצלם חשש מנגיעה לפני המסלול, בו לא דנו כלל. יתכן שהיו מושפעים גם מאשליה אופטית.

עמימות בנהלי התפעול של החברה וחוסר אימון בנחיתה על מסלולים קצרים, הביאו לחריגה מנהלי הטיסה הרגילים. יתכן שגם עייפות, של סוף טיסה, השפיעה על הצוות, למרות ניהול העייפות היעיל שהחברה נוקטת בו.

המסקנה – התקרית הזו האירה שילוב של גורמים, טכניים, אנושיים וסביבתיים. כאשר המטוס היה מסוגל לנחות בבטחה על מסלול 22, הסטת תחושת הסיכון של הצוות, בהשפעת אתגרים סביבתיים, מרווח גובה חצייה מופחת במעקב אחרי ה-PAPI והחלטות מבצעיות, הביאו את המטוס לגעת לפני המסלול. התקרית מציפה את הצורך בניהול סיכונים, אימון טייסים "תפור" לנחיתה בתנאים לא סטנדרטיים, בתנאים מבצעיים מוגדרים, שישפרו את המודעות וקבלת ההחלטות באשר להתאמת מסלולי נחיתה למטוסים שונים. התקרית מאירה את הצורך בגישה כוללנית לבטיחות, מוכוונת לתכנון מבצעי והערכה לגבי התאמת מסלולים.

הועדה ממליצה למנוע הנחתת מטוסים רחבי גוף, מקטגוריה 4 של מרווח "עיניים-גלגלים", על מסלול 22, עד שיבוצעו ההתאמות הנדרשות של מרווח כני הנסע מסף המסלול.

עד כאן עיקרי החקירה. עיינתי במה שכתבתי כבר בינואר 2023. ניתחתי שם בהרחבה את הגיאומטריה של מיקום ה-PAPI והתאמתו, על כך שהוא בעקרון לא מיועד לגישת ILS. מיקום ה-PAPI על מסלול 22, שונה משמעותית ממיקומו על שאר מסלולי אמסטרדם (110 מטר קרוב יותר) ומטוס רחב גוף (יותר נכון "ארוך גוף", עם מרווח עיניים-גלגלים גדול) שהטייס שלו ילווה בעיניו את קו הגלישה שלו, יגע, בסבירות גבוהה, על סף המסלול אם לא לפניו.

לפעמים הניסיון שלנו להימנע מסיכון מסוים או הערכת יתר שלו, יגרמו לנו, מבלי משים, להכניס עצמנו לסיכון אחר, אולי משמעותי יותר. כאשר תחקרתי נחיתות קשות, כנאמן FOQA, שמעתי לא פעם מקברניטים את הביטויים "נחיתה של פנטום על נושאת מטוסים", "נחיתה פוזיטיבית" או "לרדת ב-Visual". גם בנחיתה על מסלול לכאורה קצר, מוטב לבצע טכניקת נחיתה רגילה לגמרי, רק להשתדל לא להציף ("צקצוק" זה לא קריטריון לנחיתה טובה). ככתוב בספר. אם המטוס, בתנאים הקיימים, "נכנס" למסלול, הוא נכנס. אם יש ספק, לבקש מסלול אחר. באמסטרדם יש מבחר.

באימון הסימולטור התקופתי הנוכחי, התאמנו בנחיתות והמראות על מסלול 22 באמסטרדם. המטרה הייתה להקנות מיומנות וביטחון, ביכולתנו לבצע זאת, ביכולת המטוסים לנחות בבטחה, להמריא בבטחה ולהפסיק המראה בבטחה. אני סבור שהמסר החשוב נקלט.