מצאו על מי להפיל את התיק, 10.3.2023
למי שלא מכיר 787, TCP הוא Tuning and Control Panel. במטוסי 787 יש שלושה כאלה, L/R/C (שמאל ימין ומרכז). דרכם מכיילים את ערוצי הרדיו ובוחרים את מודי התקשורת השונים. דרכו מכיילים את הקוד של ה-Transponder. הוא כולל גם בחירת פונקציות שונות של המכ"ם. בקיצור, קופסה חשובה מאד.
מטוס מדגם B789, של חברת Gulf Air, היה בדרכו מבחריין לדובאי. במהלך ההנמכה לדובאי הפסיקו שלושת ה-TCP’s לפעול. מיד עם כביית שלושת המסכים, הופיעו הודעות EICAS על כשל הטרנספונדר ויחד אתו כמובן TCAS. בנוסף הופיעה הודעת תקלה גם על מכ"ם מזג האוויר. מובן שהמטוס נעלם ממסכי הרדאר. הצוות ניסה הצליח לתקשר עם בקרת הגישה של דובאי רק על תדר 119.3 (כנראה התדר שעליו עבדו קודם לכן) ובקרה זו ליוותה אותם עד הנחיתה. הק"ר, ששימש PM חיפש ב-QRH NNC לפתרון התקלה ולא מצא (כי אין). הוא גם חיפש פתרונות ב-FCOM המותקן על ה-EFB, אולם לא מצא (למרות שיש..). בהמשך הכריזו חירום על תקלת קשר (למרות שלא הייתה תקלת קשר, רדיו אחד על תדר אחד עבד כשורה). הצוות לא דן בבולטין שיש בספרות, שעוסק בדיוק בתופעה שקרתה (ככל הנראה לא ידעו או לא זכרו שהוא קיים).
ועדת החקירה של האמירויות חקרה את התקרית ופרסמה לאחרונה דוח מסכם. בין הממצאים שלהם נרשם כי הקברניט שימש PF והקצין הראשון PM. הקצין הראשון, בשמשו PM לא היה מודע לבולטין שיש ב-FCOM שעוסק בתקלה זו.
ועדת החקירה לא הצליחה לגלות את הסיבה לתקלה הטכנית עצמה.
שימו לב למשפט המחוזי הבא: הצוות לא הצליח להחזיר את ה-TCP’s לפעולה, בגלל שהקצין הראשון, בשמשו PM, לא הצליח לאתר את המידע הקשור לחידוש פעולת הפאנלים, הכתוב בבולטין ייעודי ב-FCOM, בתוך ה-EFB של המטוס.
כמוכן, העובדה שהצוות לא עמד בדרישות תדריך היציאה לטיסה לבדוק בולטינים ו-NOTAM’s רלוונטיים או חדשים וחוסר הידיעה שלהם איך למצוא את החומר הרלוונטי, מנע מהם למצוא את המידע החיוני.
עד כאן סיכום הדוח. להפיל "תיק" של חוסר ידיעה על הק"ר זו בושה. זה כנראה שייך לתרבות מסוימת שחלקנו לא עימה. במטוס יש צוות, בהנהגתו של קברניט. הקברניט הוא האחראי על בטיחות הטיסה. האם הקברניט ידע ולא אמר מילה? כנראה שלא, כנראה שגם הוא לא ידע. אבל הקצין הראשון הסורר הזה, ממש תת רמה ובעיני החוקרים הוא אחראי.
מה הקשר בין בולטינים ובין NOTAM’s, לחוקרי האמירויות פתרונים. יש כמה עשרות בולטינים בספרות, אני לא מכיר שבתדריך לטיסה צריך לעבור עליהם. כל איש צוות צריך להגיע לטיסה כאשר הידע שלו לגבי מה שכתוב בספרות עומד בסטנדרטים.
הבולטין המדובר נמצא גם ב-FCOM של מטוסי 787 שלנו, ELA-43. הוא בגדול אומר ללחוץ על כפתור ההפעלה של כל אחד מהפאנלים, לכבות אותו ולאחר מכן להפעיל מחדש. מי שטס על המטוס שיעיין בספר, שם כתוב בדיוק מה לעשות.
כאנשי צוות תפקידנו לדעת מה כתוב בספרות.