מנהיגות ועבודת צוות, 18.2.2024
בידיעון הבטיחות 4-24, שפורסם ב-25.2.2024, התייחסתי לתאונה הבאה. אז עוד לא ידענו יותר מדי פרטים. להלן התקציר:
מטוס מדגם E195, של חברת Marathon, המריא על מסלול 30L בבלגרד. המטוס ניתק מהקרקע מרחק ניכר אחרי סוף המסלול, כאשר בדרך הוא פגע בעצמים שונים על הקרקע, ביניהם גופי תאורת הגישה ומערכת ה-ILS של המסלול הנגדי. הצוות עצר טיפוס בגובה 4,000, נכנס להמתנה להפחתת משקל והצליח להנחית את המטוס, 55 דקות אחרי שהמריא. למטוס נגרם נזק כבד באזור הגחון, שורש הכנף ואפילו מייצב הגובה ניזוק. אחרי הנחיתה נזל דל רב משורש הכנף השמאלית.
המטוס תוכנן להתיישר ולהמריא ממחבר D6 אולם הצוות בטעות התיישר ממחבר D5, מה שהותיר להם 1,273 מטר בלבד של מסלול להמראה.
לאחרונה פורסם דוח ראשוני עובדתי. על פי הכתוב בו, בנוסף למה שנכתב בעבר, המגדל הציע לצוות להסיע, לפנות מסלול על D4 ולהסיע בחזרה ל-D6 אולם הקברניט סירב. הוא עשה חישוב מחדש, על בסיס מסלול 12R ממחבר D5 במקום על מסלול 30L מאותו מחבר. הוא שכנע את עצמו שיש די מסלול להמריא ולחץ על הקצין הראשון לקבל את עמדתו. הקצין הראשון נכנע ואפילו לא ביצע בדיקת ביצועים בעצמו. יתרה מזה, הם המריאו בלי לשנות את הפחתת הכוח שאותה חישבו ממחבר D6. בחציית 80 קשר בהמראה הקברניט הבחין שהמסלול קצר לו, אבל הצוות לא הפסיק המראה וגם לא פתח כוח. הקצין הראשון החל לבצע רוטציה אחרי V1 ולפני Vr, עד לזווית של 10 מעלת אף מעלה, שאז זנב המטוס נחבט במסלול. בהמשך המטוס פגע באנטנת ה-LOC. כאשר הקצין הראשון הבחין בכך שהמטוס לא מטפס, הוא הוסיף כוח והמטוס ניתק מהקרקע.
עד כאן מה שנכתב בדוח הראשוני. בחרתי לתת לזה כותרת "מנהיגות ועבודת צוות". קברניט דומיננטי בעל יכולת שכנוע, יכול "להכניע" קצין ראשון עם קצת פחות בטחון. מנהיגות זו לא רודנות. נשאלת לעיתים השאלה האם קצין ראשון יכול להיות מנהיג. התשובה היא חד משמעית כן. לקצין הראשון יש תפקיד חשוב מאד, אם לא החשוב ביותר בתא. הוא יכול להציל את הקברניט מהטעויות שלו. אסור לקצין ראשון לתת לקברניט להוביל אותו לדרך ללא מוצא וזה לא משנה מה הניסיון שלו. זו סכנת חיים. נכון שלפעמים כשמונעים משהו, קשה להוכיח מה נמנע, אבל זו לא סיבה לא לשים ברקס במקום שיש סכנה. אירוע מטורף. התצלומים בקישור.




