מטוס מדגם B763, של חברת Delta, המריא מאדינבורו לכיוון ניו יורק. הצוות עצר טיפוס מוקדם, כאשר מנוע ימין השמיע סדרת פיצוצים ולהבה נראתה מאחוריו. הצוות החליט לחזור לנחיתת חירום באדינבורו, אולם לאחר מכן שינו את התוכנית וסטו לנחיתה בפרסטוויק. נחתו בשלום והסיעו לעמדת חניה. בעמדת החניה התגלתה נזילת דלק מהכנף. שירותי הכיבוי טיפלו בנזילה ומנעו הצתה של הדלק במגע אפשרי עם הבלמים החמים. רשות החקירה של אנגליה AAIB פתחה בחקירה ופרסמה בולטין המסכם אותה. להלן עיקרי הממצאים.

במהלך הטיפוס הראשוני נשברה להב של טורבינת לחץ גבוה, כתוצאה מעייפות החומר. עייפות החומר נגרמה, ככל הנראה, מקוריוזית חום וזיהום חיצוני. הלהב המשוחרר גרם נזק לעוד חמישה להבים, מה שהביא לחוסר איזון ורעידות מנוע (הערה-בהמשך גם לכיבויו). הופיעו מספר הודעות תקלה וחיוויים חריגים, ביניהם ניתוק המצערת האוטומטית והודעת ALTN EEC על מנוע ימין. כמוכן נראה מעבר טמפרטורה במנוע ימין והקברניט הכריז על כך. במהלך הטיפוס, הקברניט, יחד עם הטייס במושב המשקיף, ניסו להחזיר את ה-EEC למצב NORMAL, בעזרת הבד"ח, אך ללא הצלחה. צוות הקבינה יצר קשר על הקברניט והודיעו על כך שיש רעידות חזקות והנוסעים מודאגים.

הקברניט ביקש מהטייס במושב המשקיף, לבדוק עם מטה התחזוקה של החברה האם EEC במצב ALTN משפיע על יכולתם לחצות אטלנטי (!). לאחר מכן, הקברניט הבחין בכך שמחוון הטמפרטורה של מנוע ימין מרטט ובשלב זה החליט שהדבר הנכון הוא לחזור לנחיתה. הוא הכריז על כך לבקר, אולם הבהיר שהם אינם בחירום, רק שיש להם בעיה טכנית.

בד"ח ENGINE SEVERE DAMAGE היה מוביל לכיבוי ואבטחת המנוע. הצוות בחר לפעול על פי Engine Limit or Surge or Stall, המוביל לסגירת כוח ומאפשר תפעול המנוע בכוח מופחת. בתוך כך, צינור ניקוז במיכל דלק ימין נשבר, כנראה עקב הרעידות החזקות. הדבר גרם לדליפת דלק ממיכל כנף ימין והצתת רסס הדלק באוויר באזור צינור הפליטה. הצוות לא היה מודע לכך שנראו להבות מאחורי צינור הפליטה של המנוע, שכן צוות הקבינה לא עדכן אותם. הם גם לא שמו לב לכך שבמהלך ההצטרפות המנוע כבה (אז גם הלהבה כבתה), וגילו זאת רק אחרי נחיתה. הצוות פנה

בזריזות לנחיתת חירום בפרסטוויק. הטייס הנוסף בתא העיר כמה פעמים על האפשרות של כיבוי המנוע, אולם הקברניט העדיף להתרכז בהצטרפות לנחיתה ולכן המנוע לא כובה על ידי הצוות. הקברניט הפגין סימני לחץ ורצון לזרז את הנחיתה, על חשבון תהליכי קבלת החלטות.

נזילת הדלק התגלתה על ידי צוות הקרקע, כאשר המטוס חנה ליד הטרמינל. הרוח הסיטה את רסס הדלק לכיוון הבלמים החמים ונוצרה סכנת אש. הנוסעים הורדו מהמטוס ונעשו פעולות איגום לדלק.

שבר העייפות בצינור ניקוז הדלק, שנבע מהרעידות, הביא את היצרן לבחון שיפורי אמינות של אביזרים אלה ושיפורי תכנון. ה-FAA עוקבים אחרי התהליך, על מנת למנוע תוצאה קטסטרופלית אפשרית מנזק שכזה.

כמה הערות. מידע חשוב, על הלהבה מאחורי המנוע, לא הגיע מהקבינה. בימי CCC ובתדריכים לצוותי קבינה, לעיתים אנחנו מדגישים שעליהם לדווח לתא כל דבר חריג שהם רואים. לעולם לא ניתן לדעת מראש מה המשמעות של תופעה חריגה הנצפית על ידי איש צוות. אין לנו שום מושג מה מתרחש מאחור. לשם כך יש לנו צוות קבינה וגורמי חוץ נוספים. לא יודע מה היו הטייסים מסיקים מהמידע, לא בטוח שהיו מבינים שיש נזילת דלק, אבל המידע חשוב.

מי שמעיין ב-NNC של כשל מנוע, או כל תקלת מנוע, מול נזק חמור, ימצא שהנתון המבדיל את תקלת SEVERE DAMAGE מהאחרות, הינו רעידות מתמשכות בגוף המטוס Airframe Vibrations. אלה לרוב נובעות מכך שמנוע עם נזק פיזי חמור בתוכו, יוצא מאיזון. נזק חמור במנוע לא בהכרח כרוך בכבייתו המיידית (ENG FAIL), זה לא חלק מה-Conditions. רעידות הנובעות מהמנוע, עלולות להחמיר את הנזק למנוע עצמו, למערכות הקשורות אליו ועוד. זו הסיבה שמכבים את המנוע וגם מושכים ידית אש, מה שמנתק את מערכות החשמל, ההידראוליקה והאוויר מהמנוע.

תקלת ה-EEC הייתה חלק מהסימפטומים לכך שיש נזק במנוע. ניסיון להחזיר את ה-EEC למצב רגיל, הוא מוזר. אני לא מכיר דרך להחזיר EEC, שעבר למצב ALTN למצב NORMAL. הבד"ח כלל לא עוסק בזה. זו השקעת קשב יקר ומוגבל בתופעה, במקום במקורה (אקמול לחולה סרטן) ובכל מקרה מנוע עם נזק חמור הצוות אמור לכבות, אז מה זה משנה באיזה מוד ה-EEC?

נקודה מעניינת נוספת, בשולי האירוע הינה כי בעוד הק"ר הטיס, הקברניט ביצע חלק מהפעולות של הבד"ח בעזרת טייס במושב המשקיף. מדיניות אל-על אמנם אינה כותבת זאת באופן מפורש, אולם באופן שבו נכתב הנוהל CRM Policy in an Augmented Crew, ניתן להבין שניתן להשתמש בניסיונו של הטייס הנוסף בתא, בתהליכי קבלת החלטות (FOR-DEC), אבל רק אחרי שעקרונות ה-CRM בצוות יחיד יתקיימו. מכאן ששיתוף הטייס הנוסף בביצוע בד"ח והזזת מפסקים בתא מנוגד למדיניות.

למנוע היה נזק חמור. לא רק כחוכמה בדיעבד, אלה היו האינדיקציות. הדבר גרם לרעידות מתמשכות, שהורגשו בגוף המטוס, עם חיווים חריגים במכשירי המנוע, שאלה ה-Conditions, להבדיל מתופעות חולפות של מעבר מגבלה, נחשול או הזדקרות. הרעיון מאחורי כיבוי מנוע מידי ואבטחתו (By Memory) הוא מניעת החמרת הנזק. יתכן מאד שאם הצוות הנ"ל היה מבצע את הפעולות הללו מהזיכרון ומיד, שום צינור לא היה נשבר ותקלת המנוע לא הייתה הופכת לסיכון שהמטוס יישרף על הקרקע. מומלץ ביותר להשקיע כמה שניות באבחון והגדרת התקלה ולבצע את הפעולות הנגזרות מהגדרה זו. תקלת נזק חמור היא בחזקת "נגעת נסעת". היא נגמרת באבחנה, שכן מיד אחריה צריכות להגיע הפעולות המיידיות, מהן אין חזרה. לאחר מכן סגירת מנהלות, בד"ח, התארגנות לנחיתה כל הכרוך בכך.