לא רק בכדורגל משחקים נגד קונוסים, 22.11.2022
מטוס מדגם B738, של חברת Virgin Australia, המריא, על מסלול 19L בשדה התעופה של בריסביין, מקושרת A3. במהלך הרוטציה, המטוס חדר לחלק מהמסלול שהיה סגור לעבודות. כני הנסע העיפו קונוסים, שהיו מונחים לרוחב המסלול. המטוס השלים את הטיסה ונחת בשלום, ללא נזקים. מדובר בתקרית של חריגה ממסלול Runway Excursion. ועדת החקירה האוסטרלית פרסמה את הדוח הסופי שלה לאחרונה ולהלן עיקר הממצאים.
הטיסה הייתה צבירת ניסיון לק"ר, עם קברניט בוחן. הצוות הפעיל גם את הטיסה הלוך ממלבורן. בניירת הטיסה היה NOTAM לפיו סף מסלול 01R הוזז ב-921 מטר וכי אין השפעה על ביצועי הנחיתה. הצוות בכל מקרה תכנן לנחות על מסלול 19L שהוא ההופכי. לא ברור אם הצוות קרא את כל ה-NOTAM’s והבין את המשמעויות. לקראת ההצטרפות, הצוות האזין ל-ATIS שם נאמר שמסלול 19L בשימוש לנחיתה ושה-LDA (מרחק הנחיתה הזמין) 2,689 מטר (מקוצר בסופו). הצוות לא לקח בחשבון את הנתון הזה, אבל מכיוון שחישבו ביצועים לפינוי מהיר, שהיה 850 מטר לפני הסוף המקוצר, לא הייתה לכך משמעות מעשית. המטוס נחת בשלום והסיע לעמדה. אחרי הנחיתה, עקב ביצועי המתאמן כ-PF הלוך, התחקיר התארך והבוחן החליט שהק"ר ישמש PF גם בחזור.
לקראת היציאה לטיסה חזור, הצוות ביצע תדריך באיחור. גם על ניירת טיסה זו הייתה אותה הערה, לגבי סף מסלול 01R (שהוא בעצם סוף מסלול 19L). הצוות לא הבין את המשמעות של ההערה והניח שאין שום מגבלת ביצועים (מזכיר, שהמשגר כתב שאין השפעה על ביצועי הנחיתה, על מסלול 01R). ככל הנראה שבגלל קוצר הזמן והעובדה שהצוות כבר עבר על ה-NOTAM's של אותם שדות, הם לא עברו עליהם שוב. כאשר הק"ר עשה סיבוב חיצוני, הקברניט הוציא ATIS וגם רשם, בתחתית כרטיס נתוני ההמראה הערה, על כך שאורך המסלול הזמין להמראה הינו 2,689 מטר. הוא ביצע חישובי המראה, על ה-OPT, מקושרת A3, מבלי לקחת בחשבון את המרחק המקוצר בסוף המסלול. כאשר הק"ר חזר מהסיבוב, גם הוא עשה חישוב. הם השוו ביניהם את התוצאות והזינו את הנתונים ל-FMC. הצוות סיים הכנות, ביקש דחיפה, אישר ששמעו את ה-ATIS וביקשו המראה מ-A3. המגדל אישר. כאשר הצוות קיבל אישור להתיישר, הם אישרו ביניהם את נכונות ביצועי ההמראה, על פי נהלי החברה. הק"ר שימש PF. הקברניט, כ-PM, היה יותר עם הראש בפנים. הק"ר העיד שכאשר חלפו 100 קשר, הוא ראה מולו קונוסים לרוחב המסלול, אבל סבר שהמטוס ינתק לפניהם וכי הם כבר מעל 80 קשר, כך שלא כדאי ליזום הפסקת המראה. הוא לא הודיע לקברניט מה ראה וגם לא פתח מנועים. הרוטציה החלה מעט לפני הקונוסים והמטוס ניתק ממש מעליהם. המגדל הבחין בכך שהמטוס חלף סמוך לקונוסים, שלח רכב לבדוק את המצב וזה דיווח כי הקונוסים לא ניזוקו, אבל שלושה מהם הועפו ממקומם, כתוצאה מהדף האוויר של המטוס החולף. הצוות, ששמע את חילופי הדברים, דן ובדק האם יש נזק כלשהו למטוס והגיעו למסקנה שאין בעיה להמשיך בטיסה. אחרי נחיתה המטוס נבדק ולא נמצאו נזקים.
ועדת החקירה קבעה כי על ניירת הטיסה הלוך, הייתה הערה לגבי סף מסלול 01R, שהיה מרוחק, בלי השפעה על הביצועים. הכוונה של המשגר הייתה שביצועי הנחיתה אינם מוגבלים. בשום מקרה הוא לא התכוון שלא צריך לקחת בחשבון את אורך המסלול…
הצוות לא הבין את הכוונה ובוודאי שלא את משמעות קיצור המסלול על ביצועי הנחיתה (מצד אחד) ועל ביצועי ההמראה, מצד שני. הצוות לא התייחס לנתון אורך המסלול המקוצר, ששודר ב-ATIS, ככל הנראה כי הקברניט לא הבין את המשמעות והק"ר לא ביצע עליו בדיקה צולבת עצמאית.
ככל הנראה עקב קוצר זמן, שנבע מכך שהבוחן נתן עדיפות למשימות התחקור וההדרכה, על פני ניהול ההכנות לטיסה, הצוות ככל הנראה אל עבר על כל הניירת ולא קרא את המגבלות. התוצאה מכל אלה הייתה שהצוות ביצע חישוב ביצועים, על פי אורך המסלול המלא, למרות שהוא היה מקוצר.
מכיוון שהצוות לא עבר על ה-NOTAM's במהלך תדריך ההצטרפות, הם החמיצו הזדמנות לתקן את המודל המנטלי שיצרו קודם לכן.
נקודה שהחוקרים העלו, שלא הייתה קשורה להתנהלות הצוות: על מסלולי ההמראה, ליד הקושרות מהן מתיישרים, יש שלטים המציינים את המרחקים לשימוש, מאותה נקודה. כאשר המסלול מקוצר בסופו, הנתון על השלט שגוי ועלול להטעות.
עד כאן סיפור התקרית. זו הייתה יכולה להיגמר הרבה יותר רע. טיסת IOE. זו טיסה עמוסה. יש בה משימות אימון. יש צורך לתדרך, לתחקר. כל אלה משימות שמתווספות לעומס של תפעול טיסה רגיל. העומס הזה עוד מוגבר, כאשר מדובר בטיסות סבב עם זמן קרקע קצר ובאיחור. זו משימתו של הבוחן, לתעדף משימות. עם כל הרצון לתחקר ולתדרך, אסור להזניח את המטלות של ניהול הטיסה ויש להקדיש להן זמן. גם כך, בטיסת אימון, הקשב הנדרש למשימות אלה מוגדל. לא בכדי בוחן, זה התפקיד היחיד בחברת תעופה הדורש "הפגנת רמה". בוחן צריך לדעת להתגבר על המשימות של ניהול הטיסה הרגילות, עם טייס חסר ניסיון לצידו. זו העבודה וזו האחריות.
חובה לעבור על NOTAM's, זה חלק מתדריך היציאה, ההמראה וההצטרפות. אם כתוב שהמסלול מקוצר, יש לכך משמעות. גם אם זה לא מגביל את היכולת לבצע את המשימה, זה בוודאי משפיע על חישוב הביצועים בפועל.
בנוהל הפסקת המראה המעודכן, כתוב שמעל 80 קשר, ה-PM יכריז רק על דברים שמשפיעים בצורה חמורה על בטיחות הטיסה. לא כתוב על מה צריך להכריז ה-PF,ף אם הוא רואה משהו. כל טייס שרואה משהו חריג, חייב להכריז על כך, בפרט אם הוא הק"ר והקברניט לא ראה. על פי הנוהל, זו סמכותו הבלעדית של הקברניט להחליט על הפסקת המראה. קשה לדעת (החוקרים גם לא חישבו), האם המטוס הזה היה בטוח יותר בכך שהמשיך את ההמראה או שמוטב היה לו להפסיק, התמונה משתנה בכל שניה שעוברת. בכל מקרה, גם לא נכתב שהק"ר, פתח מנועים כדי לבצע רוטציה מוקדמת יותר. מזכיר שאצלנו ב- OM A כתוב, שאם במהלך ההמראה, הביצועים בספק, ולא התקבלה החלטה להפסיק את ההמראה, יש לפתוח מנועים לכוח מלא.