עם קבלת הידיעה על התקרית, החליט מנהל הרלב"ת, מר גדי רגב, כי מדובר בתקרית חמורה, שלח חוקרים למקום ופתח בחקירה. החוקר הממונה היה קב' ניסן יוסף חי. 

את הדוח המלא ניתן להוריד ולעיין בו בקישור. תמצית האירועים:

המטוס היה אמור לצאת לטיסה, עם MEL ללא APU, בשעת צהרים. המטוס חובר למקור מתח חיצוני והכוונה הייתה להניע את מנוע ימין (4) בעמדה ולאחר מכן להידחף לאחור, בכדי להניע את שאר המנועים בשיטת Cross Bleed. איש ציוד קרקע, של חברת QAS, חיבר מתח חיצוני ואת שני צינורות האוויר, של ה-ASU (אספקת לחץ אוויר חיצוני להתנעת מנוע). בינתיים צוות הטייסים הכין את המטוס ליציאה. במהלך ההכנות, זיהה פקח הרחבה שגלגלי המטוס נשענים על הסדים. איש ציוד הקרקע טען שיש להזיז את המטוס ולשחרר את הסדים התקועים, לפני התנעת המנוע. לשם כך, לטענתו, היה צורך לנתק את כבל החשמל מהמטוס. פקח הרחבה פנה לקברניט ואמר לו שיש צורך לנתק מתח ולהזיז את המטוס מעט. הקברניט לא התלהב, אבל קיבל את הגזירה. בלא מתח חיצוני, המשמעות הייתה להישאר על מתח מצבר. הקברניט החליט שהוא צריך להפסיק את המתח למטוס ולבצע Electrical Power Done (לכאורה לפי הספר). דלתות המטוס נסגרו. הקברניט ביצע את תהליך הפסקת המתח כללית והכבל נותק. כך המטוס נותר ללא חשמל וללא קשר רדיו עם אחראי הגרירה. מכיוון שמדובר על תזוזה של מטרים בודדים, צינורות האויר נותרו מחוברים. הלחץ במצבר הבלמים היה כ- PSI 800. הסיכום היה שצוות הקרקע יתקשר עם הקברניט בסימני ידיים ויסמן לו מתי לשחרר בלמים ומתי להצמיד אותם. כך נעשה. הגורר התחבר, בלמי החנייה שוחררו. המטוס נגרר מרחק קצר, הסדים הוצאו ואיש צוות הקרקע סימן לקברניט להצמיד בלמים. כך הוא אמנם עשה וגם סימן, אלא מה, מזכיר לכם שהלחץ במצבר היה בקירוב המינימלי הנמדד… איש צוות קרקע חיבר מחדש את הכבל החשמלי, אבל הגנרטור טרם הופעל (משמע שהמטוס היה עדיין ללא מתח). הגורר התנתק ולא הונחו סדים אחרים. אחרי שניות בודדות, המטוס התחיל להתדרדר לאחור, עקב שיפוע יורד של כ-1% ברחבה. אנשי צוות קרקע ניסו להשליך סדים את מאחורי הגלגלים, אולם המטוס דילג בקלילות מעליהם. הקברניט שלח מכונאי, שהיה בצוות, לפתוח את דלת 1 של הסיפון הראשי כדי לצעוק לאנשי צוות הקרקע לחבר מתח, אולם ללא תועלת. במהלך תנועת המטוס לאחור נתלשו כבל המתח וצינורות האוויר. לא נגרם נזק לשקע חיבור החשמל, אולם פתחי חיבור צינורות האוויר ניזוקו. 

צוות החקירה עבד על התיק כחצי שנה ופרסם לאחרונה את הדוח הסופי והוא מעניין… להלן המסקנות:

• התהליך לא נוהל כראוי על ידי פקח הרחבה. 
• המטוס התדרדר לאחור כתוצאה מהיעדר אמצעי עגינה, בשילוב שיפוע קרקע יורד ברחבת החנייה.
• ניתוק המתח הכללי, החיצוני והפנימי, לא היה הכרחי והיה גורם ישיר להתרחשות האירוע.
• השארת המטוס בעמדת החניה, ללא שהוא מחובר לגורר ו/או לסדים, תוך הסתמכות על בלמי החניה של המטוס, שלא פעלו בהיעדר לחץ הידראולי מספק, היוו גורם ישיר להתרחשות האירוע.
• הפעלת PARKING BRAKE בלא התייחסות ללחץ ה-ACCUMULATOR, אינה מבטיחה עגינת המטוס.
• סימון הקברניט שה-PARKING BRAKE מופעל, כאשר לא היה מספיק לחץ ב-ACCUMULATOR היווה גורם תורם להתרחשות האירוע.
• חוסר אסרטיביות של פקח הרחבה בניהול האירוע והמעורבים, בעת הוצאת הטיסה, היווה גורם תורם להתרחשות האירוע.

עד כאן המסקנות. מציע לעיין בדוח ובפרט בפרק הניתוח. כמה הערות שלי. מדובר בשרשרת טעויות. מדובר לכאורה בתקרית של תפעול Ground Handling, אבל לא לגמרי. טכנית לא היה שום צורך לנתק את המתח החיצוני ובספרי ההנחיות למבצעי קרקע (GOM) נרשם במפורש שרצוי להימנע מכך. גם אם היה צורך לנתק את המתח לזמן קצר, לבצע הפסקת כללית במטוס היה מיותר לחלוטין. הדבר יצר מצב שבו אין קשר רדיו עם הגורר וגם לא ניתן להפעיל משאבה הידראולית כדי לדחוס את מערכת הבלמים (מה שהקברניט לא ביצע קודם לכן). זה לחלוטין באחריות הקברניט. הוא טען שאלו ההוראות וזה מה שכתוב ב-AMM אלא שה-AMM הוא ספר תחזוקה וההוראה המדוברת נוגעת במצב שבו מחנים מטוס לזמן ארוך, לא לניתוק החשמל לזמן קצר. תהליך הורדת מתח חשמלי מהמטוס, מבוצע רק אחרי שמבצעים SECURE ואת זה מבצעים רק כאשר  הצוות עוזב את המטוס. הקברניט בהחלט היה יכול לפעול אחרת, כך שגם לו יש אחריות לא מבוטלת לאירוע. להזזה כזו של המטוס אין שום הוראה או נוהל בספרות המחייבת של צוות האוויר, לכן ניתן היה להפעיל את חוק ההיגיון ולשמור על הבטיחות. עוד אופציה הייתה לעמוד על כך שהמנוע הימני יונע ורק אחר כך המטוס יוזז. לסיכום הנקודה, לקברניט היו לפחות 3 אופציות בטוחות יותר מזו שבה בחר. יכול היה להישאר על מתח מצבר לשתי דקות. יכול היה לדחוס הידראוליקה ולוודא שיש לחץ במערכת הבלמים, לפני תחילת התזוזה. יכול היה לדרוש להניע את מנוע מספר 1 ולאחר מכן להיגרר. 

נקודה מעניינת נרשמה בדוח, באשר לפעולות המתבצעות בתא והבקרה שאלה אכן התבצעו כנדרש. כאשר מפעילים מערכת יש לוודא שהיא אכן פועלת. במצב שבו מצמידים את בלמי החניה, לכאורה יש לוודא שהמערכת עובדת. כדי שהיא תפעל, יש לוודא שיש בה לחץ. על פי הספרות של בואינג, אין דרישה לבדיקת הלחץ במערכת, בטרם הצמדת בלמי חניה. לכאורה אפשר להצמידם, כאשר מחוון לחץ הבלמים מראה לחץ נמוך. מכאן, שגם אם הצמדנו בלמי חניה, אלה לא בהכרח יעבדו, בדיוק כמו שקרה בתקרית זו. הלוגיקה בתפעול של בואינג הינה שכאשר מצמידים PARKING BRAKES במהלך הכנת המטוס ליציאה, המטוס ממילא על סדים ואין הסתמכות על בלמים אלה (הלחץ ממילא יורד בהדרגה). עם היציאה, המערכת ההידראולית מופעלת ויש לחץ במערכת. האם אין סתירה? לכך התייחסו החוקרים ואף המליצו לבואינג להנחות כי בכל הפעלת של בלמי החניה יש לבדוק את הלחץ במערכת הבלמים.   

עוד נקודה שעלתה הינה פעולות אינסטינקטיביות של עובדי קרקע שניסו להציב סדים מאחורי גלגלי מטוס בתנועה וטכנאי שפתח דלת וצעק החוצה. אלה פעולות מסוכנות שהיו עלולות לעלות בחיי אדם.