על התקרית המוזרה הזו כתבתי כבר בידיעון 09-22, שיצא בתאריך 1.5.2022

מטוס מדגם B773, של חברת Air France, היה בגישה, למסלול 26L, בפאריז. הקצין הראשון הטיס. הגישה הייתה בתחילתה מיוצבת. בגובה 1,670 רגל הוא ניתק טייס אוטומטי והמשיך בגישה ידנית, עדיין ללא קשר עין עם המסלול. המצערות האוטומטיות וה-FD נותרו פועלים, כמקובל. המטיס החל לתת פקודות היגוי במישור הגלגול, שהלכו והתגברו. כך במשך כ-15 שניות. לאחר מכן הן נרגעו. בזמן הזה המטוס נע סביב ציר הגישה, עדיין בתחום הגישה המיוצבת. לאחר מכן הק"ר שב ונתן פקודות גלגול בשני הכיוונים, בתדירות גבוהה יותר, אך עדיין לא בזויות גדולות. עד אז ההטיה לא עברה 3 מעלות. בשלב מסוים הק"ר הביע פליאה על זווית ההטיה והמשיך לתת פקודות גלגול, כאשר הזווית הממוצעת הייתה 6 מעלות שמאלה. המטוס החל לסטות שמאלה מהציר. בחציית גובה 1,115 רגל, כאשר המטוס היה בזווית הטיה של 7 מעלות וזווית סטיק 16 מעלות, הק"ר החליט ללכת סביב. למרות הצורך ביישור כנפיים להליכה סביב, זווית ההטיה גדלה עד 15 מעלות. בשלב זה שני הטייסים היו עם הידיים על הסטיק. למשך זמן מה שני הטייסים נתנו פקודות היגוי, לעיתים הפוכות, להגאים, עד שהגיעו, לפרק זמן מסוים, למצב של אי סנכרון. הטייסים השלימו את ההליכה סביב. עקב אי הבהירות מה קרה והחשש לתקלת היגוי, העדיפו לבצע גישה נוספת למסלול אחר ונחתו בשלום.

ועדת החקירה הצרפתית של BEA פרסמה השבוע את הדוח הסופי שלה ואלה מסקנותיו:

במהלך גישה ILS, בהטסה ידנית, ללא קשר עין עם הקרקע, המטיס הביע פליאה לגבי זווית ההטיה של המטוס והחליט ללכת סביב.

כאשר הק"ר הביע את הפליאה, הקברניט הניח ידו על הסטיק, בדיוק כאשר הק"ר התחיל בהליכה סביב. יתכן שכתוצאה ממנח ידו של הקברניט, הק"ר חש בהתנגדות ומשך בחוזקה, עד שהמטוס הגיע לזווית עלרוד גבוהה מהדרוש להליכה סביב.

אז, ככל הנראה ברפלקס, הקברניט דחף את הסטיק קדימה, כדי להקטין את זווית העלרוד. הוא לא הכריז שהוא לוקח. בשלב זה שני הטייסים נתנו פקודות היגוי מנוגדות להגאים. ההגאים נכנסו למצב של אי סנכרון, למשך 12 שניות. בהמשך היו שני מצבים של אי סנכרון, גם במישור הגלגול, שהטייסים לא היו מודעים להם. הטייסים לא הבינו שהם נלחמים אחד נגד השני והקברניט סבר שיש משהו תקוע במערכת ההגאים.

רק כאשר הקברניט צעק PUSH, שניהם עשו את אותה פעולה וההגאים שבו לסנכרון.

53 שניות אחרי ההליכה סביב הקברניט הכריז שהוא לוקח ואז הלחץ על הסטיק בצד ימין התאפס והשליטה הוחזרה. הצוות ביצע גישה למסלול 27R  ללא אירועים נוספים.

ועדת החקירה לא הצליחה למצוא סיבה לתחושות השגויות של הק"ר. הוא האמין שתהיה לו בעיה לשמור גישה מיוצבת.

הגורמים הבאים אולי תרמו להכנסת האינפוטים הסימולטנית להגאים: התגובה הרפלקסיבית של הקברניט במהלך ההליכה סביב שהחלה בהטיה. העובדה שההטסה לא הועברה בצורה פורמלית. העובדה שאין כל אזהרה בספרות היצרן, באשר לאפקטים של הכנסת אינפוטים מנוגדים על ההגאים. חוסר מידע באשר לתופעה של אי סנכרון הגאים, במצב בו יש אינפוטים מנוגדים. מידע חסר באשר למערכת ההיגוי. האמונה שהכנסת אינפוטים מנוגדים תזוהה מיד על ידי הטייסים, על סוג המטוס.

עד כאן תמצית התקרית ומסקנות הועדה. יש לציין כי מערכת ההיגוי נבדקה ולא נמצאה בה שום תקלה.

בתור אחד שהיה קברניט על 777/787 לא היה לי מושג שיש דבר כזה  desynchronization of the controls. לא בטוח שלטייסי הצי יש מושג. בעצם למה שיהיה? האם יש כוונה למישהו להגיע במטוס כזה או אחר למצב בו שני טייסים נותנים פקודות היגוי מנוגדות?

גוף האדם הוא מכונה משוכללת, אבל יש בה באגים. זכור לי מקרה בו טייס F-15 היה קרוב לנטישה, כי היה בטוח שההגאים שלו תקועים. כאשר הרים ידיים לידיות כיסא המפלט, לפתע הסטיק החל לנוע ו"השתחרר". הוא אחז בו וחזר לנחיתה. התברר כי הוא היה בוורטיגו. אולי זה מה שקרה לטייס צרפתי? למרות כל המכשור והתצוגות, יש מצבים בהם התחושות שלנו מנוגדות למציאות. הדרך הטובה ביותר להתגבר על וורטיגו, כפי שלימדו אותנו, היא להיצמד למכשירים-קרי לאופק המלאכותי. זה היה נכון למטוסי קרב של פעם וזה נכון, בדרך כלל, לכל מטוס. במטוסי נוסעים  אפשר גם להצמיד מחדש טייס אוטומטי אבל יותר מכל- חשוב להחצין. לתת לאיש הצוות השני לדעת שזה המצב ואולי להעביר הטסה.

בכל מקרה, אין מצב בתעופה המסחרית בו שני טייסים מטיסים את המטוס במקביל. לא במטוסי בואינג המצוידים במוט היגוי ולא במטוסים אחרים, המצוידים בג'ויסטיק. "אני לוקח". או אני לא נוגע. יש מצבים של שברירי שניה בהם טייס עשוי להתערב בהגה בנחיתה או בהמראה, כדי למנוע תקרית מידית, דוחל'ה קטן, אבל לא מעבר לזה.