מטוס מדגם B738, של חברת Southwest, היה בפיינל ארוך, בגישת RNAV למסלול 27 בסאן דייגו. הצוות דיווח קשר עין עם המסלול, קיבל אישור לגישת ראיה וכשהיו 13 מייל מהמסלול גם אישור לנחות. הפקח עדכן אותם כי מטוס אמור להמריא לפניהם על אותו המסלול והצוות אישר גם את המידע הזה. כאשר המטוס בגישה היה במרחק כ-5 מייל מהמסלול, מטוס מדגם ERJ 170-200, של חברת SkyWest, קיבל אישור להתיישר ולהמתין (Line up and wait) בתחילת המסלול, באזור שהוא Displaced Threshold עבור הנוחתים. גם הם קיבלו עדכון על התנועה בפיינל. המטוס בגישה ראה את המטוס המתיישר ולא שמע אותו מקבל אישור המראה. מכיוון שהפקח היה עסוק לרגע בתנועה אחרת, הוא התעכב עם מתן האישור ואחרי דקה ו-47 שניות ממתן האישור להתיישר, הנחה את המטוס המיושר לפנות את המסלול ביציאה הקרובה. הצוות אישר את המרשה והחל להסיע לכיוון הפינוי. מכיוון שנוצר קונפליקט, מערכת ההתרעה, המותקנת בשדה, הופעלה והפקח ביקש לשלוח את המטוס סביב. אלא מה, באותו הזמן שהוא ניסה לשדר הוראה ללכת סביב, הצוות ניסה להודיע שיש מטוס על המסלול וכך נוצרה חסימת קשר. כל מה שהצוות הנוחת שמע זו הוראה לא לטוס מעל המטוס שעל המסלול. הצוות שאל איך לעשות את זה והפקח הנחה אותם לעקוף אותו, כאשר כוונתו של הפקח הייתה שלא לטוס מעליו במהלך ההליכה סביב, הוראה שהצוות לא שמע. הקצין הראשון, ששימש PF, שאל את הקברניט האם לסטות מעט הצידה לפני הנחיתה והקברניט אישר. הק"ר תמרן הצידה, עקף את המטוס המסיע ונחת. העובדה שהם נחתו הפתיעה את הפקח…
בצד ימין של התרשים למעלה ניתן לראות את אזור תחילת מסלול, שיש לו סף מרוחק די משמעותי. התקרית התרחשה באזור זה.
ה-NTSB חקרו את התקרית החמורה ופרסמו דוח חקירה, לפני כשנה. הם קבעו כי הסיבה המשוערת לתקרית הייתה חסימת הקשר שמנעה מהצוות הנוחת לשמוע את ההוראה ללכת סביב. תרמה לכך הסחת דעת של הפקח מהתנועות על המסלול, כאשר טיפל במסוק שעבר בסביבה.
מדובר בחקירה בקטגוריה 3, כלומר כזו שבסופה ניתן לגבש המלצות למניעת אירועים דומים. למרות זאת ה-NTSB לא המליצו דבר. כנראה שמבחינתם אירועים כאלה הם גזירת גורל. חלק מהחיים.
שוב חוזר הנושא של מתן אישור נחיתה, כאשר המסלול לא פנוי. הטיעון הוא שתמיד ניתן לבטלו, אבל מכיוון שאישור לנחות ניתן רק פעם אחת, מדוע לא לתת אותו רק כאשר התנאים הבשילו? זה כל כך מוטמע בתרבות הטיסה בארה"ב, שאף אחד שם לא שואל למה. אולי איזו תאונה קטלנית תעורר אותם. רק תשתדלו לא להיות מעורבים בה.
למדתי מקריאת הדוח שהוראה להתיישר ולהמתין מחייבת מתן אישור המראה בתוך 90 שניות. הפקח שכח מזה, התעסק בדברים אחרים וכשנזכר, מאוחר, ביקש מהמטוס המיושר לפנות ומהמטוס בגישה ללכת סביב (כאילו שזה דבר שאפשר לעשות אותו תוך שניות).
עזבו את הפקח. נגיד שהוא שכח, טעה. האם מישהו מאיתנו היה מעלה על דעתו להשלים פיינל לנחיתה, מעל מטוס שמסיע על המסלול ועוד לבצע תמרון עקיפה? צריך לקבל הוראה ללכת סביב לשם כך? זה די מטורף. יש דברים שלא עושים. באנגלית של פוליטיקאים אומרים It’s not done.