• במהלך הכנת הטיסה, הקברניט בטעות הותיר את המפסק במצב MAN ולא כייל מהירות יעד. הקברניט והקצין הראשון לא הבחינו בטעות, מה שגרם לכך שבבחירת מוד טיפוס אחרי המראה, המטוס החל להאט (לכיוון המהירות שהייתה בחלון-125 קשר). 
• כאשר הקברניט היה עסוק בתעבורה, מזג אוויר וניהול הקשר, הק"ר לא ניטר כראוי את נתיב הטיסה, מה שגרם לכך שהוא לא הבחין שהמטוס מאט.
• הקברניט סבר שהתאוטה נובעת מגרר, אז הוא החליט לקפל שלב אחד במדפים, מוקדם מדי, מה שגרם להתרעת מהירות נמוכה. 
• ספרות היצרן הייתה לא עקבית עם נהלי התפעול שהיצרן עצמו קבע, בקשר לתפעול הבוחר, מה שהגביר את הסיכוי שצוותים ימריאו עם הבוחר לא במצב הרצוי.
• בהתאם להוראות היצרן, נהלי לפני יציאה, של חברת התעופה, הנחו את הצוותים לבחור ראשונית במצב MAN, ממש שלא לצורך. הדבר הגביר את הסיכוי לכך שהמטוס ימריא כאשר מוד ניהול המהירות במצב לא מתאים.
• ככל הנראה עקב אימון לא אפקטיבי, צוותי האוויר של החברה ביצעו את נוהל לפני התנעה ואת התדריך לפני המראה באופן לא אפקטיבי, כך שגדל הסיכוי שלא יזהו את המצב השגוי של הבוחר.
• תהליך אחרי כיבוי המנועים, המבוצע על ידי הטייס בכיסא ימין, לא היה על פי הנחיות היצרן.
• צוותי האוויר של החברה היו משנים, באופן תדיר, את מצב הבוחר, תוך כדי ריצת ההמראה. זה היה מנוגד להוראות היצרן, לסטנדרטים של החברה עצמה והגביר את הסיכון להסחת דעת בקטע קריטי של הטיסה.

עד כאן ממצאי החקירה. כמה השלכות עלינו. לפני 3 שנים המריא מטוס מדגם 777-300 מדובאי, כאשר על מכשיריו מוד ALT (שמירת גובה) בטעות. כתוצאה מכך, ה-FD נתן הוראות הטסה לשמירת הגובה, שהיה, כאשר "נתפס" המצב הזה  0000 רגל. הקברניטה בתחילה לא הבחינה בכך וליוותה את הנחיות ה-FD אחרי המראה, מה שגרם להנמכה לתוך שכונת מגורים, האצה ומעבר מגבלות מדפים. מקרים דומים לזה אירעו גם אצלנו, אלא שהצוותים שלנו לא התפתו לטוס על פי ה-FD, אלא המשיכו לטפס. איך זה קרה? על פי ההשערה שלי זה מורכב ממספר שלבים. ראשית, "נוהג" מיותר לחלוטין ושגוי, לכייל גובה 0000 על ה-MCP אחרי כיבוי המנועים. כל מי שטס יומיים וחצי, יודע שאין בכך שום צורך, זו המצאה, לא כתוב בשום מקום לעשות דבר כזה ובאופן כללי אין מצב בטיסה או אחריה שבו נדרש לכייל גובה 0000. השלב הבא הוא ההכנות ליציאה. כיום על הקרקע כל ה-MCP, עד למפסק ה-FD הימני, "שייך" לקברניט, בלי קשר לחלוקת התפקידים בטיסה. הוא מתחיל לעבור עליו משמאל לימין. מרים את מפסק ה-FD שלו וממשיך הלאה. כשהוא מגיע לחלון הגובה, הוא מכייל את הגובה הרצוי לעזיבה. אלא מה, אם ה-FD הופעל קודם, כאשר הגובה בחלון היה בטווח של 20 רגל מהגובה בו המטוס נמצא, מוד ALT כבר "נתפס" על ה-FD.. כיול גובה חדש לא משנה והוא נשאר על ALT. רק הפסקה של ה-FD (שניהם) והפעלתו מחדש, תוציא אותו משם. כמובן שעל ה-FMA יופיע ALT, אבל הצוות יכול שלא להבחין. מה לעשות? הכול כתוב. לא להמציא. חוץ מזה, גם במצבים שהם לכאורה שגרתיים, לפתוח עיניים. לוודא שמה שאנחנו רוצים שיהיה, אכן קורה. אם יש משהו שלא נראה "כרגיל", לפתוח את זה בצוות ולברר.