הקברניט הניח נייר עם הנחיות ההרמוניזציה החדשות על מדף המכשירים המרכזי ואמר שידברו על הכתוב בו במהלך הטיסה. הקברניט שאל האם יש איומים מיוחדים בטיסה והקצינה הראשונה אמרה שישגיח עליה, כי זו גישה ראשונה שלה ללונדון.

הצוות קיבל מרשה עזיבה ב-ACARS והמסלול בשימוש השתנה ל-4L. הצוות בדק ביצועים ושינה את תכנות העזיבה ב-FMC. הם תדרכו מחדש את העזיבה ואת ההסעה. הקברניט אמר שהם כנראה יגיעו ל-K ושם יקבלו אישור לחצות את 31L (המסלול הצהוב בתרשים). כל אנשי הצוות העידו שהם הבינו שממריאים על 4L.

במהלך ההכנות ליציאה, הגיע NOTOC עם סימון בכתב יד. התפתח דיון בצוות האם סימון בכתב יד מקובל או לא והחליטו שכן.

דקה לפני תחילת הדחיפה הגיעו ממרכז השליטה שתי הודעות ACARS למטוס, שעסקו בחיתחות צפוי בעזיבה ובנתיב. הקצינה הראשונה שלחה אישור קבלה, הדפיסה ותדרכה את הקברניט על התוכן של כל הודעה שהגיעה. הק"ר הנוסף תלש את ההודעות מהמדפסת והגיש אותן לטייסים (להזכירכם, במקביל לתחילת הדחיפה).

אחרי דקה המטוס שחרר בלמים, נדחף והניע. אחרי התנעה התקבל מרשה הסעה למסלול 4L, דרך מסלול הסעה B ועצירה לפני K. הקצינה הראשונה עשתה Readback כנדרש. לשני הטייסים, באותה עת, היה תרשים הסעה פתוח בפניהם, על ה-iPad. הקברניט העיד שהוא בדרך כלל רושם את מרשה ההסעה, אבל הפעם כנראה שלא.

הקברניט שיחרר בלמים והתחיל להסיע. הוא נזכר אז, שסיכום המטען (כנראה תקציר Load Sheet) שהוא רגיל היה לקבל אחרי הדחיפה, טרם הגיע. הוא היה מודאג שמא היה קשר בין העיכוב לבין הסימון בכתב יד על ה-NOTOC, עליו דנו קודם. הוא האט וביקש מהקצינה הראשונה לשלוח בקשה ב-ACARS. היא ביצעה זו והתשובה הגיעה מיד, שסוכן ההעמסה (Load Agent) קיבל את ההודעה. הקברניט אמר לחוקרים כי בצוות יחיד הוא לרוב לא זז מהרחבה עד שהוא לא מקבל את הטופס וגומר את כל החישובים הקשורים בו (ביצועי המראה וכיוצא בזה), אבל מכיוון שהיה טייס שלישי, שיכול היה לטפל בזה, הוא כן הסיע. הקברניט הנחה את הק"ר המשקיף לטפל בהגעת הטופס, כדי לא לעכב את ההסעות בשדה. הק"ר עלה על תדר חברה והמתין שיתפנה, כדי לבקשו. הקריאה לא הביאה תוצאה מידית, עדיין היה צורך לבדוק עם שירותי הקרקע, מה עם הטופס.  

כאשר המטוס היה באזור מסלול הסעה N, די רחוק ממחבר K, הצוות קיבל אישור לחצות את מסלול 31L על K. הקצינה הראשונה אמרה בתשאול שחשבה שהאישור הגיע מעט מוקדם, אבל עשתה Readback מלא, כנדרש.

כאשר המטוס הגיע לאזור M, נוצר קשר רדיו, על ערוץ החברה, בין שירותי הקרקע והק"ר המשקיף והם הודיעו שהטופס התעכב על ידי מטען והוא מיד יגיע. הוא עדכן את הקברניט.

בהמשך ההסעה על B, בין M ל-L, הגיעו עוד 3 הודעות ACARS בעניין חיתחות בנתיב. הקצינה הראשונה הקריאה את תוכן ההודעות והדפיסה אותן, אבל הפעם לא שלחה אישור קבלה.

הקברניט ביקש מהק"ר המשקיף להתקשר לקבינה ולהנחות את הדיילים להישאר ישובים אחרי המראה, עקב חיתחות צפוי וביקש מהקצינה הראשונה להודיע ב-PA לשבת להמראה. טופס המשקל ואיזון המקוצר הגיע, מעט אחרי שהצוות עבר את L והתקרב ל-KE. המשקיף תלש את הטופס מהמדפסת, קיפל אותו והעבירו לטייסים הפעילים. בינתיים הצטברה ערמת ניירות על מכשירי הקשר.

דקה לאחר מכן, הגיע עדכון משקל ומרכז כובד, בתשדורת נתונים ל-FMC (יש חברות בהן נתוני משקל ואיזון נשלחים ב-Data Link ל-FMC והצוות אמור לבדוק ולאשר). הצוות קיבל והקצינה הראשונה אישרה את הקבלה, בעת שחצו את KE מזרחה, לקראת KD ו-K.

הקצינה הראשונה נזכרה שהיא החלה לבצע בדיקה צולבת, על תוכנת הביצועים של החברה, לנתונים של טופס משקל ואיזון והנתונים המעודכנים. לשם כך היא כמובן יצאה מתרשים ההסעה ועברה לתוכנת הביצועים (TPS). היא הסירה את האייפד מהתושבת שלו ושמה אותו על ברכיה, בזמן שהיא דיברה עם הקברניט על הנתונים. היא רצתה להראות את הביצועים לקברניט, אבל הוא אמר שהוא מתקשה לראות, ביקש לראות את התדפיס של משקל ואיזון ואחד הקצינים הראשונים העביר לו אותו. הקברניט הציץ בטופס ודן עם הקצינה הראשונה על הביצועים, בעת שהמטוס התקרב ל-K (שם היו אמורים לפנות ימינה ולחצות מסלול).

המטוס המשיך בהסעה, עבר את K על מסלול הסעה B שהתעקל מעט שמאלה ולאחר מכן פנה ימינה ועלה על J. כל זאת במהירות שלא עלתה על 13 קשר. הקצינה הראשונה זכרה שהיא הייתה עם הראש למטה, כאשר הקברניט פנה ימינה והחל לחצות מסלול. הקברניט אמר שרשאים לחצות, אז היא הרימה ראש, הסתכלה ימינה, במורד המסלול ולא זוכרת שראתה משהו חריג. הקברניט העיד שהוא הסתכל שמאלה, הכול היה נקי ובמבט ימינה ראה משהו. הוא לא ממש ראה מטוס ממריא. הוא הכריז "שמאל נקי" והקצינה הראשונה הכריזה "ימין נקי". הקברניט הדליק אורות לחצייה.

במהלך החצייה הקברניט ראה מתחת למטוס אורות אדומים (…Stop Bar) ולא בדיוק הבין מה זה אומר, כי הוא היה בטוח שהוא במקום הנכון, עם אישור לחצות. גם הקצינה הראשונה הבחינה בהם, כאשר עברו מעליהם.  הקברניט הבין שמשהו לא בסדר ופתח מנועים, להסיע מהר יותר בחצייה. הק"ר המשקיף נזכר שהוא היה עם הראש בפנים כשהחלו חצייה ושמע בתא מלמולים של אי ודאות, לגבי המסלול אותו חצו. אחרי שחצו, הקברניט נזכר שהמשקיף אמר שיש מטוס מסיע על המסלול (זה היה מטוס Delta שהפקח עצר אותו בהמראתו) אבל זה לא נראה לו קרוב במיוחד.

אחרי חצייה, הקברניט עצר את המטוס. החלו חילופי דברים עם המגדל, שטען ל"חריגה" של טייסים. לאחר מכן נמסר לטייסים מספר טלפון של המגדל להתקשר אליו. אחסוך מכם את פרטי התקשורת, זה פחות חשוב כרגע. המסלול בשימוש שונה, לאחר מכן ל-31L , המטוס הסיע והמריא. בדרך, לא שכחו להתקשר לאיגוד הטייסים….

עד כאן הסיפור. טרחתי לתרגם חלקים מהדוח, כי בעיניי הוא די מדהים. קוראים את הנחיות החברה, להימנעות ממצבים כאלה. לכאורה מישהו נתן עבודה, אבל מאידך אופן התפעול של החברה פשוט הפוך ומזמין את זה. משלוח סיכום משקל ואיזון אחרי תחילת דחיפה ואם זה מתעכב זה כבר מגיע בהסעה. ביצוע חישובים, קבלת תשדורות נתונים ל-FMC, שצריך לבדוק ולאשר ועוד פעולות תוך כדי הסעה. שליחת הודעות שונות לצוות, על דברים שקשורים בנתיב, במהלך ההסעה. כל כך הרבה עומס עבודה, חלקו הגיע מבחוץ וחלקו נוצר על ידי הצוות עצמו, מנוגד לחלוטין לכללים של החברה עצמה ולהגיון המקצועי. התוצאה היא צוות שידע, אישר ותדרך את נתיב ההסעה הנכון, מרוב התעסקויות והסחות דעת, טעה וחצה מסלול פעיל, כאשר חלק מהטייסים בכלל עם הראש בפנים ועסוקים במנהלות. העיקר, לא שכחו להתקשר לאיגוד. מדהים. יותר מזל משכל.