התרסקות בפיינל קצר, 25.11.2024
מטוס מדגם B734 מטען, של חברת DHL, הצטרף, בשעת לילה, לנחיתה בשדה התעופה של Vilnius. על המטוס היו שני טייסים ועוד שני אנשי צוות. המטוס ביצע גישת ILS למסלול 19. כאשר המטוס היה במרחק 0.8 מייל לערך מהמסלול, הוא פגע בקרקע, בשכונת מגורים. המטוס נמחה. אחד הטייסים נהרג ושלושת אנשי הצוות האחרים נפצעו. למרבה המזל, בבתי המגורים איש לא נפגע.
לאחרונה הוציאה רשות החקירה של ליטא דוח ראשוני עובדתי. אין בו מסקנות, אבל העובדות שבו מסבירות איך המטוס הזה התרסק. כך נראה תרשים הגישה במבט מהצד (מתוך הדוח).
האזנה ל-CVR העלתה את הפרטים הבאים: הק"ר שימש PF (אגב, שני הטייסים היו ספרדים). הצוות ביצע תדריך לגישה ועשה בד"ח Descent, אבל לא הקריא את הסעיף העוסק ב-Landing Data (Vref, Minimums). במהלך ההנמכה היה דיון בצוות על הפעלת והפסקת ANTI-ICE (שררו כמובן תנאי התקרחות). בשלב מסוים הופסקו שתי משאבות מערכת הידראולית B. הטייס האוטומטי B התנתק. הופיעה צפצפת התרעה על ניתוק טייס אוטומטי ובמקביל (בלי קשר ישיר לטייס האוטומטי) נדלק MASTER CAUTION – HYD, אבל הצוות ביטל את ההתרעות מידית. נעשו עוד ניסיונות לחבר את טייס אוטומטי B אבל ללא הצלחה (מעניין למה..). מכאן והלאה הק"ר הטיס ידני, אבל המצערת האוטומטית נותרה מחוברת. הקברניט אמר שצריך להפעיל מחדש ANTI ICE אבל על פי ה-DFDR הדבר לא נעשה. הק"ר שאל אם ANTI ICE מופעל והקברניט השיב שכן. מכיוון שהמטוס היה מהיר מדי, הקברניט הוציא מעצורי אוויר והנחה את הק"ר להרים אף. הקברניט קרא להוריד מדפים ל-5 (למרות שהיה PM). בהקלטה נשמע קליק שמעיד על כך שידית המדפים הוזזה, אולם המדפים עצמם נותרו מעלה (מעניין למה…). כ-5 מייל לפני המסלול הצוות הוריד גלגלים. הק"ר ביקש מדפים 15 אולם הקברניט השיב שהם עדיין מהירים מדי ושצריך להקטין מהירות.
במעבר לתדר המגדל, הקברניט טעה בתדר, מה שהעסיק אותו בלחזור לתדר קודם ושוב למגדל. במקביל הקברניט גילה קשר עין עם המסלול ואמר לק"ר שהם עדיין מהירים מדי (גם היו ללא מדפי נחיתה). הק"ר זיהה לפתע שהמדפים לא ירדו כלל. במקביל הופיע STICK SHAKER ומיד אחריו התרעות SINK RATE ו-PULL UP. הצוות החל ללכת סביב, הק"ר לחץ TOGA והמנועים החלו להיפתח ל-GA. התקבלה התרעת TOO LOW TERRAIN ושניה לאחר מכן המטוס פגע בקרקע.
מה היה לנו כאן (לא מסקנות רשמיות). הפסקת משאבות הידראוליות מערכת B במקום ANTI ICE. המערכת התריעה והפעילה HYD MC אבל הצוות הזדרז לכבות את ההתרעה. גם ניתוק טייס אוטומטי B, כתוצאה מאיבוד לחץ הידראולי במערכת B ואי היכולת לחברו שנית, לא העירו את תשומת לב הצוות לכך שמערכת הידראולית B הופסקה בטעות. מערכת זו אחראית גם על תפעול המדפים. הידית הוזזה לפחות פעמיים, אבל המדפים נותרו מקופלים. הקטנת המהירות הביאה להזדקרות בפיינל, שיעור שקיעה גבוה והזדקרות.
כך נראה פאנל המשאבות ההידראוליות וה-ANTI ICE באתר התאונה (במטוסי אל-על הפאנל דומה, אבל יש צבעים שונים על כיסויי המפסקים):
מטוס תקין התרסק, כתוצאה (על פניו) מטעויות תפעול של הצוות, על רקע עבודת צוות לקויה וחוסר בקרה צולבת. טעויות של הפסקת משאבות הידראוליות במקום ANT ICE התרחשו גם אצלנו ויש להניח שאצל מפעילים נוספים. למרבה המזל, אצלנו זה לא קרה בקטע קריטי של הטיסה, אבל זה לא אומר שזה לא יקרה. גם מקרים בהם מדפים לא ירדו (כתוצאה מתקלה במערכת המדפים) קרו אצלנו, עד שבאחד המקרים התקבל סטיק שייקר ביירוט ה-GS. לכל פעולה, כגון הורדת מדפים, יש 4 שלבים. ה-PF מבקש. ה-PM עונה, ה-PM מבצע. הצוות חייב לוודא שהפעולה בוצעה ויש לה תוצאה. בהורדת מדפים המשמעות היא לוודא שהמדפים הגיעו למצב הרצוי. מזכיר שהפסים הירוקים על מד המהירות ב-PFD מגיעים ממצב הידית ולא מצב המדפים בפועל. שאר האינדיקציות (מגבלת המהירות וכיוצא בזה) קשורות למצב המדפים בפועל. לא מתעלמים מהתרעות MC. כאשר נדלקת התרעת MC היא מלווה באינדיקציה על המערכת המעורבת. במקרה זה HYD. חובה להסתכל למעלה (או למטה) לכיוון נוריות המערכת ולהכריז מה התקלה לפני שמכבים MC. זה אלמנטרי. גישה מיוצבת. המטוס היה על קו הגלישה, לא בתצורת נחיתה, עד בערך 1.2 מייל לפני המסלול. זה בוודאות מתחת החלון המחייב של 500 רגל. לא צריך לחכות ל-500 רגל כדי לראות שהמטוס לא מיוצב. היחלצות מהזדקרות בפיינל, זה תרגיל מורכב, יש מצבים בהם זה כבר לא אפשרי. הדבר הראשון שצריך לעשות, כשמופיע סטיק שייקר, זה לשחרר זווית התקפה, כלומר לדחוף. האם הצוות, בגובה שהיה, יכול היה לדחוף? מכיוון שהכנפיים כבר מאוזנות, הפעולה הבאה היא פתיחת מנוע. למנוע לוקח זמן להחיש. במקביל, במיוחד במהירות נמוכה, מתרחשת הרמת אף, כתוצאה מהמומנט שמפעילים המנועים. זה בהחלט יכול להגדיל את זווית ההתקפה ולהחמיר את המצב. כדאי להתמקד במניעה. לא להגיע לפינות מהן קשה לצאת.