לא שמעתם על התאונה הזו, כי היא לא באמת התרחשה, אבל להגיע לגובה 6 רגל (2 מטר) מעל הקרקע, במרחק 0.9 מייל לפני המסלול, בלי קשר עין עם הקרקע, זו תאונה שרק ב"פוקס" לא קרתה. כל זה בגלל טעות של ספרה אחת בכיול ה-QNH. כעת פורסם הדוח הסופי של BEA. עסקתי בתקרית הזו כבר בעבר ולא רוצה לחזור על עצמי, רק על עיקרי הדברים.

מטוס מדגם A320, של חברת תעופה מלטזית, ביצע גישת RNP27R בפאריז, למינימת LNAV/VNAV. הצוות כייל בטעות QNH 1011 במקום 1001, בעקבות דברי הבקרית. טעות של 280 רגל לערך. כל זאת במזג אוויר שכלל גשם וראות לקויה. הצוות בסופו של דבר הלך סביב ונכנס לגישה נוספת, עם אותה טעות. הפעם הם במקרה ראו את המסלול, תיקנו ונחתו.

בדוח המצורף תמצאו את הנסיבות שהביאו לתקרית. אותי מעניין איך למנוע את התקרית הבאה. בגישות המבוססות על BARO VNAV, בדיקות הגובה/טווח שלנו נעשות בהתייחס לגובה הברומטרי ולטווח מהמסלול (או מנקודת הליכה סביב). טעות בכיול הלחץ, כלפי מעלה, משמעותה שהגובה המוצג לטייסים ועל פיו המטוס מבצע את הגישה, גבוה מהגובה האמיתי, מה שיגרום למטוס לבצע קו גלישה מקביל לקו הנכון, אבל מלמטה. אין כיום פתרון רגולטורי לבעיה זו, אם כי פתרון טכני קיים.

על פי נהלי הטיסה שלנו (או נוהג, כי אני לא מכיר שזה כתוב איפשהו) אנחנו מכיילים ב-Standby את ה-QNH הצפוי בשדה היעד, בהתאם ל-ATIS או ל-METAR שיש בידינו. רק לאחר מכן אנחנו מקבלים את הנתון מהבקר וב-TL מחליפים. אם הבקר ישדר נתון שונה משמעותית ממה שהכרנו, זה ידליק לנו נורה אדומה ונרים דגל (אני בהחלט מקווה).

נקודה נוספת הינה מרחק מול טווח. גם אם טעינו בכיול הלחץ, מד הגובה האלקטרוני עובד. הוא יכריז 1,000 רגל, במרחק של כ-3 מייל מהמסלול. אם הקריאות יגיעו בטווח לא סביר, נגיד 1,000 בטווח 6 מייל, זה צריך להקפיץ אותנו. בוא נגיד שבגישת RNP, אם אנחנו מתחילים לשמוע 50,40,30 וכן הלאה ואנחנו לא רואים את עצמנו מעל המסלול, משהו מאד לא בסדר. זה חלק מבניית מודעות למצב. זה אמנם עדיין לא עזר רשמי, אבל חלק מארגז הכלים.

האזנה פעילה בקשר. בתקרית זו, מטוס של חברת EasyJet, שהיה בהצטרפות, גם כן שמע מהבקרית 1011 במקום 1001, אבל הם ענו לה עם הנתון הנכון, 1001. הבקרית לא שמה לב שהם ענו עם נתון שונה ממה שאמרה (Hearback זה לא משהו שתמיד עובד כראוי). הצוות של המטוס השני שמע שנתון שגוי ניתן למטוס שהיה מעורב בתקרית, אבל הם לא העירו על כך. חוץ מלענות עם הנתון הנכון, הם לא טרחו לומר לבקרית כי היא מספקת נתון שגוי למטוסים בהצטרפות. הערה מהם הייתה יכולה למנוע את התקרית החמורה.

גישת RNP טומנת בחובה איום שכיום אין לו פתרון רגולטורי. הדרך להקטין את האיום (איפחות) היא על ידי שיפור המודעות המצבית של הצוותים, ערנות וניהול איומים. לתור אחרי פתרון טכנולוגי.  

כמו בהרבה איומים וסיכונים אחרים, הקשורים בגורם האנושי, הטכנולוגיה יכולה להפחית את הסיכונים באופן משמעותי (ACAS/EGPWS וכיוצא באלה מערכות). מזה מספר שנים, ישנה מערכת, CAM-BTA, שפותחה על ידי Honeywell, המסוגלת להתריע על טעות בכיול מד גובה. בשמה המלא-Corrected Altitude Monitor Below Transition Altitude. המערכת הינה חלק מחבילת RAAS (מערכת מודעות מסלולים) ויכולה להיות מותקנת במטוסים בהם יש מערכות EGPWS של אותה חברה, מרמה מסוימת והלאה. במטוס שהיה מעורב בתקרית, כמובן המערכת לא הותקנה (מותקנת כיום בכמה מאות מטוסים בלבד).