מטוס מדגם B738, של חברת TUI, המריא ממנצ'סטר לכיוון KOS. ההמראה התבצעה עם שני ENGINE BLEEDS OFF, בטעות. כאשר המטוס עבר גובה 13,000 רגל, התקבלה התרעת גובה קבינה. הצוות עצר טיפוס בגובה 15,000 רגל, החזיר את המפסקים למקומם וגובה הקבינה החל לרדת במהירות. אחרי זמן מה, הצוות התרצה, המשיך טיפוס לכיוון היעד. בחציית גובה 20,000 רגל, הופיעה נורית PACK. הצוות ביצע את הבד"ח, אולם לא הצליח להחזיר את המערכת לפעולה תקינה. בהתייעצות עם מטה החברה הוחלט על חזרה לנחיתה בשדה המוצא.

איך זה קרה? AAIB של בריטניה חקרו את התקרית ופרסמו בולטין. מתברר כי למטוס הייתה תקלת PACK בטיסה קודמת ואנשי אחזקת מטוסים טיפלו בתקלה. התיקון חייב להפסיק את ה-BLEEDS. בסיומו, הטכנאי לא החזיר את המפסקים למצבם הנכון ליציאה לטיסה.

הטיסה הייתה בהשכמה ושני הטייסים הוזנקו אליה מכוננות. הקברניט הצליח לישון רק מעט והק"ר נתקע בדרך והגיע באיחור. בכל מקרה הצוות לא דיווח על לחץ ביציאה. הקברניט ראה בספר המטוס שהייתה תקלה ב-PACK ושהיא טופלה. לאחר מכן הצוות התארגן לטיסה ויצא. שניהם לא הבחינו בכך שמפסקי ה-BLEED של המנועים במצב OFF. ההמראה הייתה רגילה. הקברניט הטיס ידני עד גמר קיפול הגרר. לאחר מכן הק"ר הקריא את בד"ח אחרי המראה, הכולל בדיקה של מצב שני המפסקים הללו (אצלנו באל-על בודקים גם PACKS-AUTO ואת הלחץ בקבינה). שני הטייסים לא הבחינו בכך שהמפסקים ב-OFF וגם לא שהקבינה מטפסת בצורה לא נורמלית (כמובן בפיגור אחרי גובה המטוס). כאשר המטוס חצה גובה 13,000 רגל, הופיעה התרעת CABIN ALTITUDE. הקברניט זיהה מיד את מצב המפסקים ואלה הועברו למצב ON. הקבינה החלה לרדת. יחד עם זאת, החוקרים העירו על כך שהצוות לא ביצע את הפעולות של CABIN ALTITUDE ולא חבש מסכות באופן מידי, כנדרש. הקברניט סבר שאין בכך צורך, שכן גובה הקבינה החל לרדת. יצוין שההתרעה פעלה במשך 43 שניות. אחרי שהמצב התייצב, המטוס המשיך לטפס וכאמור לאחר מכן הופיעה תקלת PACK שבעקבותיה הוחלט לחזור לנחיתה.

כמה הערות. להגיע למטוס ולמצוא מפסקי BLEEDS במצב OFF, קרה לי יותר מפעם אחת. באחד המקרים, הק"ר עבר על הפנל העליון ולא ראה את זה. אני ראיתי וביקשתי ממנו לעבור עליו שוב והוא שוב לא ראה את זה… המפסקים דומים לאחרים ואם שניהם במצב שגוי, לעיתים קשה לראות. אגב, ניסיתי לברר איזו פעולה תחזוקתית נעשתה על המטוס לפני הטיסה ולא מצאתי שום תיעוד על פעולה כזו (המטוס היה אחרי שהיית סוף שבוע).

לעיתים קורה שטכנאים מסיימים עבודה, אבל לא מחזירים את המפסקים למצבם. תפקידנו לראות את זה. אפשר לצפות מצוות, שנכנס למטוס ויודע שנעשתה עבודה על מערכת הדיחוס, שיציץ בצורה קצת יותר קפדנית על הפנל.

יש חברות בהן ה-PM מקריא חלק מהבד"חים (אחרי המראה בין השאר) וגם עונה, בהתאם לתחום האחריות. זה מה שהיה גם במקרה הזה. אצלנו זה שונה, ה-PM מקריא וה-PF עונה. יש יתרונות וחסרונות לכל אחת מהשיטות, אבל בכל מקרה, לא משנה מי עונה, שני הטייסים צריכים להסתכל..

לגבי הערת החוקרים על אי ביצוע הפעולות של גובה קבינה. ברמה העקרונית יש צדק בדבריהם, בפרט שהפעולה הראשונה היא חבישת מסכות, כאשר חריגה מגובה קבינה מציבה את הצוות בסיכון של הפוקסיה. מצד שני… בהנחיות לביצוע NNC יש הגדרה לפיה ה-NNC מניח שהמפסקים במצבם הנורמלי בהתאם לשלב בטיסה…

• System controls are in the normal configuration for the phase of flight before the start of the non–normal checklist.

מכיוון שבתקרית זו המפסקים לא היו במצבם הרגיל, בתחילת האירוע, על פי הנחה זו, הצוות לכאורה לא היה צריך לבצע את הבד"ח. לעומת זאת, גם אחרי החזרת המפסקים למצבם, התרעת גובה קבינה עדיין פעלה במשך זמן מה.

אירוע בטיחות הוא תמיד תולדה של שרשרת מעשים או מחדלים. טכנאי שלא השלים את העבודה. הק"ר לא בדק (זה באזור האחריות שלו). הקברניט לא ראה (לא כתוב בשום מקום, אבל זו אוויראות די בסיסית שגם הקברניט יציץ על הפנלים). אחרי התנעה, שני הטייסים לא הבחינו בכך שאין לחץ בסעפת ושה-PACKS בעצם לא עובדים. לא הבחינו גם לא בהפרש N1 המחושב (אופייני למטוסי 737). הק"ר לא ראה את זה גם אחרי המראה, בהקראת הבד"ח. גם הקברניט לא. הם לא הבחינו בכך שהקבינה לא במצב נורמלי.