מטוס מדגם B733 מטען, המריא מאברדין, בתנאי מזג אוויר חורפיים, עם תצורת מדפים 1, במקום 5, כפי שתכננו. הטעות התגלתה בעת הקיפול, כאשר ה-PF ביקש FLAPS 1 ואז הקברניט, שהיה PM (בוחן) זיהה שהידית כבר שם. ה-AAIB הבריטי חקר את התקרית והוציא בעקבותיה בולטין. עיקרי הממצאים להלן.

הק"ר היה בטיסת אימון "הבדלים" אחרי שהוסמך קודם לכן על מטוסי NG. הקברניט היה בוחן. הק"ר שימש PF במהלך הטיסה, אולם על הקרקע, שימש PM, בהיעדר Tiller.

תנאי מזג האוויר היו חורפיים וכללו שלג, לעיתים כבד. הצוות ביצע Deicing בעמדת החניה. על פי SP16, הצוות החליט להסיע עם מדפים מעלה ולהורידם רק לקראת המסלול. ההסעה הייתה קצרה והיא נעשתה בשלג וראות לקויה. במהלך ההתיישרות הקברניט ביקש FLAPS 5. הק"ר בטעות בחר FLAPS 1. הקברניט, בזווית העין, ראה את הנורה הירוקה דולקת והניח שהמדפים במצב הרצוי. לאחר מכן הריצו מנועים והמריאו. בשום מקום בדוח לא נכתב האם הקריאו את ה-Before Takeoff Checklist, אחרי שהורידו מדפים או בכלל.

חישובים שהצוות עשה באוויר וגם החוקרים ביצעו, העלו שהמהירויות עם שתי תצורות המדפים היו דומות. לי לא ממש ברור לי איך הגיעו לחשבון הזה (כי מהירות ההזדקרות של מדפים 1 בוודאות גבוהה מאשר מדפים 5), אבל זה פחות חשוב, כי זה תוצאתי. מה שחשוב זה איך למנוע את האירוע הבא. אגב, המסלול באברדין הוא קצר, 1,953 מטר. טעות בתצורת מדפים עלולה לעלות ביוקר, אם בעניין ביצועי מסלול ואם בקרבה להזדקרות אחרי המראה, במיוחד במקרה של כשל מנוע.

כידוע, במטוסי 737, כאשר המדפים בתצורה חוקית להמראה, לא תתקבל התראת תצורה, גם אם אין התאמה מול מה שהצוות בחר ב-FMC. במטוסי 777/787 אם יש הבדל בין מה שיש ב-FMC ומה שהצוות בחר, תתקבל הודעה. חברת התעופה, כרגיל במקרים כאלה, המציאה נוהל. הם לקחו את ה-Before Takeoff Checklist והוסיפו לו סעיף קטן, בבדיקת המדפים, לא רק להכריז מה יש אלא מה תוכנן. PLANNED, _ INDICATED, GREEN LIGHT.

למה לא ממש התייחסו בחקירה זו? להתנהלות צוות, כדי למנוע כזה אירוע.

ראשית, טעויות בבחירת מצבי המדפים היו ויהיו. שמעתי שהיה אפילו צוות שהתחיל ריצת המראה, ללא מדפים, למרות שהקריא שני בד"חים, בהם יש בדיקות של מצב המדפים, אחת לפני הסעה ואחת לפני המראה. החילזון מהשפן. כמו שאומרים. יש תהליכים שצריך לעשות בניחותא, להסתכל ורק אחר כך להכריז. שני הטייסים, גם מי שמקריא את הסעיף ומי שעונה  צריכים להסתכל ולוודא שמה שהם רוצים אכן יש.

תפעול חורף עלול לשבש את סדר הפעולות הרגיל. אם ברגיל בוחרים מדפים אחרי התנעה ובודקים הגאים, בתפעול כזה יש מצב שנעשה Before Taxi חלקי בלבד ואחר כך נצטרך לעשות אותו במלואו או את חלקו מחדש. נגיד שמסיעים עם מדפים מעלה ועושים תהליך הרחקת קרח מול המסלול. אחרי התהליך צריך לבצע בדיקת הגאים ומדפים לכל הטווח (737), מה שהיינו צריכים לעשות כבר קודם. אחר כך מסיעים עם מדפים מעלה, עד קרבת המסלול ומורידים מדפים. חובה להשלים את הפעולות ורק לאחר מכן לקרוא ל- Before Takeoff Checklist, להקריא ולוודא.

לא עושים פעולות קריטיות במהלך ההתיישרות על המסלול, שכן לפעולות קריטיות צריכה להתבצע בקרה צולבת. מי שמסיע, בהתיישרות, קצת קשה לו לעשות בקרה כזו. מי שרוצה דוגמאות משלנו, יש כמה עסיסיות הן שמורות במערכת… אגב, זו הסיבה שהפעולות, שפעם התרגלנו לעשות יחד פוצלו בספרות ל-Before Takeoff Procedure ורק לאחר מכן Takeoff Procedure, כאשר בעלייה על המסלול עצמה עושים רק שתי פעולות, מפעילים TCAS ו-Strobe Lights (אלה פעולות שיש להן השפעה על הסביבה ופחות על המטוס עצמו).

סיכום. פעולות סדורות. לא בלחץ. לא בקטע קריטי. בקרה צולבת. צ'קליסט.