מטוס מדגם A320, של חברת Easyjet, יצא לטיסה משדה התעופה של טולוז. המטוס התיישר והמריא מקושרת N4, כאשר המרשה להמראה והביצועים המחושבים היו מקושרת N2. ההבדל במרחק היה כ- 500 מטר. פקח המגדל, שנתן אישור המראה בשלב מוקדם, לא שם לב לטעות. הטייסים שהבחינו בכך שסוף המסלול היה קרוב ממה שהיו רגילים, בדקו את עצמם אחרי המראה והבינו את טעותם. רשות החקירה של אנגליה פרסמה בולטין, אחרי שהחקירה עצמה התבצעה על ידי רשות החקירה של צרפת. להלן עיקרי הממצאים:

הצוות הכין ביצועי המראה על ה-EFB, מקושרת N2. יש לציין שעל היישום לא הופיעה כלל קושרת N4, שכן היא אינה זמינה להמראה לסוג המטוס המופעל על ידי החברה. ההסעה הייתה קצרה מאד. במהלכה הצוות סיכם את התדריך (אצלם מכונה PEDS). כאשר יצאו מרחבת החניה הועברו לתדר המגדל. פקח המגדל ביקש שיודיעו מוכנים ואלה הודיעו שהם יהיו מוכנים בהגיעם ל-N2. הפקח נתן להם אישור להתיישר ולהמריא מ-N2. האישור ניתן להם כאשר מיקומם הקרקעי היה עוד לפני קושרת N4. עקב ההסעה הקצרה (היא יכולה הייתה להיות ארוכה יותר), הקצין הראשון היה עמוס בעבודה ולא שם לב שהקברניט פנה מוקדם, התיישר והמריא. הפקח לא ניטר את מיקום המטוס. 

התחקיר העלה את הנקודות הבאות: עומס עבודה גבוה ומצב מנטלי של לחץ לזרז את העבודה, על רקע יציאה מאוחרת. יכולת תשומת לב מוגבלת ומודעות מצבית מתחת לאופטימלית. הטיית אישוש. 

כמה הערות. המראה מקושרת לא נכונה קרתה גם בחברה ישראלית ידועה. שם זה קרה על רקע שונה, אבל התוצאה הייתה דומה. המראה עם ביצועים המתאימים למסלול ארוך ב-1000 מטר. 

במקרה דנן, הצוות היה בלחץ זמן עקב איחור. זה לא מנע ממנו לבצע את החישובים שהיה צריך. מכיוון שההסעה נחשבה "פשוטה" (התנעה, יציאה למסלול המקביל, פניה לקושרת והתיישרות), הצוות לא ממש תדרך אותה ולא התייחס לכך שיש קושרת מוקדמת יותר ושלא יתבלבלו בה חלילה. אני שואל את עצמי, האם כל טייס 787 שרגיל להסיע ל-E, מתדרך שיש בדרך גם את W2 שלא נתבלבל? כנראה שלא. לפעמים ממש לא נדרש להגיד את המובן מאליו ולפעמים גם המובן הזה הוא ממש לא מאליו ויש לציין אותו כאיום. הסעה קצרה מעמיסה מאד את הצוות (גם הטייסים וגם הקבינה). זה איום שרצוי לקחת אותו בחשבון. בחברה הנדונה יש לצוותים מודל מנטלי דמוי "רמזור". על פי הניתוח שלהם הק"ר היה בעומס ששם אותו ב"צהוב", אבל הוא לא תקשר אותו לקברניט, שלא היה מודע לכך. יש בחברה גם "מטריצת איומים" שהצוות אמור לנתח איומים באמצעותה. המראה מקושרת אינה כלולה במטריצה (צריך שתהיה?). הצגת דפיות הסעה. הצוות לא זכר, אבל ככל הנראה שהקברניט היה עם דפית SID מוצגת אצלו במהלך ההסעה ולא דפית ההסעה. זאת, מכיוון שההסעה נחשבה "פשוטה". גם את השימוש בדפיות רצוי לנהל, כל אחד לעצמו, לפעמים גם בצוות. בחלק ממטוסי אל-על אנחנו עושים שימוש בדפית AMM על האייפד. זה מאד נוח לשימוש, בפרט כאשר יש קליטת GPS. לפעמים בדפיות הסעה בלי תצוגת מיקום, לצורך התמצאות. זה חשוב להשתמש בהן עד סמוך להתיישרות. במטוסי 787, בהם  AMM מוצג על ה-ND, זה נוח, אבל עלול להטעות, מה שכבר קרה. בדפיות AMM סימון המספרים של תחילת מסלול נע, בהתאם לטווח התצוגה. הדבר עלול להטעות צוות לחשוב שהוא קרוב לתחילת מסלול, כאשר הוא ליד קושרת מרוחקת מהתחילה. חשוב להתאים את טווח התצוגה בהתאם לצורך ובסוף להעביר ל-SID. 

סיכום: הסעה קצרה, שדה פשוט, תקרית חמורה. קלאסי. 

תרשים השדה, מתוך דוח החקירה: