התקרית הבאה יכולה הייתה להסתיים בהתנגשות באוויר. מטוס מדגם A320, של חברת United, המריא על מסלול 01R בסאן פרנסיסקו. אחרי המראה המטוס פנה שמאלה במקום להמשיך ישר ולאחר מכן ימינה, כפי שהיה צריך על פי ה-SID. במקביל אליו המריא, על מסלול 01L, מטוס CRJ-200. המטוס השני דיווח על התנועה והקונפליקט שנוצר והבקר נתן הנחיות שבסופו של דבר הביאו להפרדה בין המטוסים. 

בתחקיר ראשוני התברר כי הצוות של United התכונן לאותו SID ממסלול 28R ולאחר מכן שונה להם המסלול ל-01R. כאשר קיבלו שינוי מסלול לא ביצעו את ההתאמה הנדרשת. 

באל-על יש צ'קליסט לשינוי מסלול או ביצועים או SID בעזיבה וצ'קליסט לשינוי מסלול או ביצועים בהצטרפות. הם נכתבו ותכולתם הורחבה כתוצאה מתחקור של תקריות. בארה"ב זה נפוץ שנהלי עזיבה נקראים באותו שם גם אם הם ממסלולים שונים. אני רק שואל את עצמי (ועצמי לא עונה), אם הצוות לא שינה את מסלול העזיבה וקיבל הוראות לטוס לכיוון 284 במקום 014, איך זה נראה על ה-ND שלהם לפני המראה? האם ה-FMC שלהם היה מתוכנת למסלול הנכון? 

כתמיד. תקריות רבות (מדי) נגרמות כתוצאה מביצוע לקוי של נהלים רגילים ובוודאי שינויים מהתכנון המקורי. שאננות, חוסר מקצועיות, גם רגעית, עלולים להביא לאסון.