הגאים קשים בהמראה, 21.9.2024
מטוס מדגם ATR72, של חברת Chalair Aviation, היה בריצת המראה, בשדה התעופה של Caen-Carpiquet בצפון צרפת. הצוות הבחין בקושי לבצע רוטציה ולאחר מכן שמצב המקזז היה מוזר. הם יצרו קשר עם מטה החברה וביקשו שטופס משקל ואיזון של הטיסה ייבדק. אחרי הבדיקה התקבל מידע כי הטופס היה שגוי והנחיות לגבי הושבת נוסעים לנחיתה.
התקרית נחקרה על ידי BEA של צרפת ולאחרונה פורסם הדוח הסופי, בינתיים בצרפתית.
מתברר כי בגמר חישוב המסה ומרכז הכובד, סוכן השינוע טעה והזין אינדקס שגוי (טעות סופר) למערכת החישוב. לאחר מכן, בעודו עובד על התוכנה, הזין נתון תצורת מטוס שגוי, מה שגרם לצורך לשנות את פיזור הנוסעים במטוס. הקברניט בדק את הנתונים ולא הבחין בטעויות. מספר נוסעים הוזזו ממקומם כדי לספק את צרכי ההושבה השגויים. אנשי צוות הקבינה הבחינו בהושבה המשונה ודיווחו לראש הצוות שלהם, אולם המידע לא הגיע לקברניט וזה כבר אישר וחתם על הטופס.
כאמור, בהמראה הקברניט הבחין בכך שהיה קשה לבצע רוטציה ולאחר מכן במצב הקיזוז המשונה. הבדיקה שנערכה במטה החברה גילתה את הטעות.
בין הגורמים התורמים נכללו, כמובן, הדרכה "קצרה" וחסרה של צוות סוכן השינוע והיעדר תרגול. תוכנת חישוב ביצועים שבה ניתן לשנות נתונים בסיסיים. עייפות של העובד של סוכן השינוע ועומס עבודה על המפקח שלו, שנוצרו בין השאר עקב לחץ זמנים.
עד כאן ממצאי החקירה. סוג המטוס לא ממש משנה, טעויות במשקל ואיזון כבר תרמו לתאונות קטלניות. גם באל-על היו מקרים של טעויות העמסה או חישובי העמסה. נכון להיום יש הרבה פחות, עקב שיפורים משמעותיים במערכות וגם בנהלי התפעול.
אין תחליף לסקירה מדוקדקת של טופס משקל ואיזון על ידי שני אנשי הצוות. "השטן נמצא בפרטים".
איש צוות ולו הזוטר ביותר, המבחין במשהו חריג, חייב להעביר את המידע לממונה עליו. זה לא צריך להיעצר בקבינה, מוטב שמידע כזה יעבור לקברניט.




