מסקנת החוקרים הייתה כי דפיקת הזנב אירעה כתוצאה מרוטציה שהתבצעה במהירות נמוכה משמעותית מזו שהייתה מצופה בהתאם למשקל המטוס. הסיבה לכך הייתה כי הצוות הזין נתוני המראה (מהירויות וכוח) שחושבו למשקל נמוך משמעותית מהאמיתי (כאמור 100 טון).

הגורמים התורמים היו:

• חריגה מ-SOP בכך שאנשי הצוות לא ביצעו חישובי המראה עצמאיים.
• אי ההבנה של הצוות בנוגע למשמעות ההודעה V SPEEDS UNAVAILABLE
• היעדר מערכת עצמאית של מדידת משקל ואיזון של המטוס ובקרה על ביצועי המטוס, להם אין כיום דרישה רגולטורית.

בחברתנו אירעה בשנת 2018 תקרית דומה, כאשר קברניט בוחן, ששימש PM במבחן נתיב לקצין ראשון בהסבה, הזין בטעות ZFW נמוך ב-40 טון מהאמיתי ל-FMC, במטוס 787 ומכאן משקל ההמראה ב-FMC היה נמוך ב-40 טון מהאמיתי. על פי הנהלים, חישובי ההמראה נעשו על פי נתון המשקל הכולל שהיה ב-FMC. כתוצאה מכך נתוני ההמראה, כוח ומהירויות היו נמוכים משמעותית מהנתונים שנדרשו לביצועה הבטוח. הסיבה שבגינה זנב המטוס לא נחבט במסלול הייתה הגנה שיש במערכת ההגאים של מטוסי 787, כנגד שפשוף זנב בהמראה. אתם מוזמנים לעיין בדוח החוקר הראשי 33-18, היה לי הכבוד להשתתף בחקירה, כחוקר משקיף מטעם אל-על. אגב, המלצה להתקנת מערכת מדידת משקל ואיזון עצמאית נכתבה גם בדוח החקירה שלנו.

אירועים כמו זה וכמו קודמו, מאופיינים בחריגות מ-SOP, בכשל בבקרה הצולבת בצוות. לרוב מופיעים על רקע לחץ זמן, הסחות דעת וכיוצא באלה לחצים (במקרה זה טיסת אימון, אצלנו היה מבחן נתיב, טיסת חג ועוד). למרבה הצער אין במרבית המטוסים הגנה מפני טעויות מסוג זה (כפי שציינו החוקרים האיטלקים), ההגנות הן ברובן המכריע פרוצדורליות, מה שמכונה אצלנו SOP.