דפיקת זנב בהמראה (1), 29.11.2023
מטוס מטען מדגם B744, של חברת Air Atlanta האיסלנדית, המריא על מסלול 21 בשדה התעוה פרנקפורט האן, לכיוון גרינוויל (ארה"ב). במהלך הרוטציה זנב המטוס נחבט אל המסלול. הצוות המשיך בטיסה כרגיל והגיע ליעד. אחרי הנחיתה התגלה נזק כבד לזנב המטוס.
רשות החקירה של גרמניה BFU חקרה את התקרית, מכיוון שהתרחשה בשטח גרמניה. לאחרונה פורסם הדוח הסופי ובו ההסבר מה גרם לתאונה.
סיפור הטיסה החל בהגעה מאוחרת של הצוות לשדה ולאחר מכן למטוס. בנוסף לכך, היה צורך לבצע De Icing, מה שיצר בצוות לחץ זמן, לעמוד במגבלות ה-FDP (זמן תפקיד(. הקברניט תיאם על מטה החברה את הארכת זמן התפקיד בשעתיים. בתא הטייסים שני הטייסים ביצעו חישובי המראה על OPT (אותה אפליקציה שבשימוש אל-על). הקברניט הזין את נתוני ההמראה ל-MCDU (מה שאנחנו בטעות מכנים FMC). הוא הודה שהוא טעה והזין Vr נמוך ב-30 קשר מהנתון הנכון, 141 קשר במקום 171 קשר. הק"ר הודה שהוא לא "עלה" על הטעות הזו. (הערה: עקב העובדה ש-V1 היה נמוך, 135 קשר, שכן המסלול היה מזוהם, נתון ה-Vr הנמוך היה עדיין גבוה מ-V1, מה שתרם לכך שהטעות לא זוהתה, יחד עם זאת הפרש עצום בין Vr ו-V2, מה שבכול מקרה היה צריך להדליק נורת אזהרה שמשהו לא בסדר). במהלך ריצת ההמראה הק"ר הקריא מהירויות, על פי הנוהל. הרוטציה החלה במהירות 150 קשר. 4 שניות לאחר מכן כני הנסע של המטוס עברו למצב AIR. 2 שניות מאוחר יותר הופיע Stick Shaker למשך 4 שניות ובשלב זה זנב המטוס התחכך במסלול. שני הטייסים לדבריהם לא הבחינו במשהו חריג, למרות הופעת התראת הזדקרות. פגיעת הזנב התרחשה כאשר המהירות המכשירית הייתה 168 קשר, הגובה האלקטרוני 20 רגל (מזכיר שהמדידה נעשית במיקום קדמי יותר בבטן המטוס), בזווית עלרוד 15 מעלות, זווית התקפה 7.7 מעלות.
מיד עם הופעת התראת ההזדקרות הקברניט דחף לפנים, מהירות המטוס עלתה בהדרגה והתראת ההזדקרות פסקה. המטוס הגיע ל-V2 רק בגובה 115 רגל אלקטרוני. מכיוון שכאמור הצוות לא הבחין בדפיקת הזנב הם המשיכו בטיסה ליעד, שם התגלה הנזק.
הזנת הנתונים ל-FMC נעשית דרך ה-MCDU. בדגם המטוס הזה ה-FMC אינו מבצע חישובי ביצועי המראה (בדומה ל-787 שלנו) והצוות מזין את הנתונים שהוא מחשב על OPT. לפיכך אין גם בדיקת נאותות של נתונים המוזנים, כל עוד הם בטווח המותר להזנה (100-300 קשר). כך נראו חישובי ההמראה על OPT:
נתוני ה-DFDR וה-CVR לא נשמרו. ה-CVR עקב אורך ההקלטה (120 דקות). ה-DFDR עקב דיווח מאוחר על התאונה, למרות שהמטוס עמד על הקרקע ימים ארוכים. הנתונים ששימשו את החוקרים נלקחו מה-QAR (מקלט מקביל ל-DFDR שמשמש למערכת FDM/FOQA).
מקרה דומה של דפיקת זנב בהמראה באותו דגם מטוס צוין בדוח. גם שם הוזנה מהירות רוטציה נמוכה משמעותית מהנכונה, אבל כתוצאה מהזנת משקל נמוך ב-100 טון מהמשקל הנכון.
מקרה אחר שהסתיים בתאונה קטלנית, היה למטוס B744, של חברת MK. המטוס התרסק אחרי המראה מהליפקס, מכיוון שחישובי ההמראה השגויים התבססו על נתוני משקל של קטע טיסה קודם.
הסיבות לתקרית על פי דוח החקירה:
· הקברניט אישר שהזין מהירות רוטציה נמוכה ב-30 קשר מהמהירות הנכונה. החוקרים סיווגו את הטעות כ"לא מכוונת", שהיו לה תוצאות בטיחותיות.
· הנתונים שהוזנו ב-MCDU לא עברו בקרה צולבת נאותה, כנדרש על פי SOP.
· בשלב הרוטציה, זווית העלרוד הגיעה ל-15 מעלות. כוחות העילוי לא הספיקו באותה נקודת זמן, מה שגרם להופעת התראת הזדקרות.
עד כאן עיקרי המסקנות. החוקרים לא מצאו פגמים שיטתיים בנהלי התפעול של החברה..
נקודה שאליה לא התייחסו החוקרים. המשך הטיסה ליעד אחרי דפיקת הזנב. יש מצבים בהם צוות לא יודע ולא מזהה מצב, כי הוא פשוט לא רוצה לדעת ולא רוצה לזהות. אם מקבלים סטיק שייקר בניתוק ואף המטוס נמצא בזווית כמעט כפולה מהזווית בו המטוס מנתק בדרך כלל, זה סימן בדוק שמשהו דפוק, במקרה זה הזנב. אם יש ספק קל, אז אין, המטוס יכול פשוט להתפרק באוויר.




