בידיעון הקודם הבאתי את סיפור התקרית, בה מטוס מטען מדגם  B748, של חברת Atlas, המריא ממיאמי, כאשר במהלך הטיפוס הראשוני הצוות הכריז חירום והודיע על אש במנוע מספר 2.  הצוות החזיר את המטוס לנחיתה.

השבוע תפרסם דוח ראשוני של NTSB וממנו עולה כי בתחילה הופיעה התראת OVERHEAT ENG 2 ומיד לאחר מכן ENG FIRE 2. הצוות ביצע את ה-NNC בעזרת ה-ECL כיבה את המנוע ושחרר בקבוק כיבוי אחד. לאחר זמן קצר התראת האש פסקה.

בבדיקת המנוע אחרי נחיתה התברר כי לא היה נזק שחדר את המעטפת Uncontained. נמצאו סימני חדירת חום דרך מעטפת הרברסר. אחד מהפתחים המשמשים לביצוע Borescope לא היה במקומו ונמצא משוחרר בתוך מעטפת המנוע. סימני החום נמצאו בדיוק מול הפתח שלא היה סגור. המנוע עצמו היה חופשי ופעל כשורה.

עוד התברר כי 4 ימים לפני טיסת התקרית, בוצעה בדיקת Borescope לאותו מנוע, על ידי טכנאי מוסמך, של ספק שירות מקומי. בכרטיס העבודה יש הוראות ברורות איך לסגור ולאבטח את הפתח דרכו מתבצעת הבדיקה. טכנאי חתם על ביצוע העבודה ומפקח צוות חתם כי בדק (חתימת כפל), כל זאת על פי ה-AMM. הטיסה הזו הייתה הראשונה של המטוס אחרי הבדיקה. העובדה היא שאותו הפתח לא היה סגור כראוי וחדירת חום דרכו גרמה לאש ולנזק למנוע.

האם הטכנאי לא ביצע את העבודה והמפקח לא בדק? אני לא יודע. העובדה היא שהעבודה לא בוצעה כראוי. האם יש מקרים בהם טכנאי חותם על ביצוע עבודה למרות שבפועל לא ביצע אותה ומפקח צוות חותם כפל למרות שלא בדק? למרבה הצער יש גם יש.

לפני 5 שנים ביצעתי תחקיר על יציאה לטיסה עם שני "מנתקי מעגל" (לחיצים) בחוץ, במטוס 737. בקליפת אגוז- למטוס פורק מחשב SMYD אחד מתוך שניים. התהליך מחייב הוצאת מספר CB. לאחר מכן, מסיבה כלשהי, החליטו להחזיר את המחשב ולהכין את המטוס לטיסה. טכנאי החזיר את ה-SMYD, אבל לא הכניס את כל הלחיצים, שניים נותרו בחוץ. מחשב ה-SMYD שהורכב מחדש, לא היה מחובר לחשמל, כי אחד ממנתקי המעגל היה שלו. הטכנאי חתם כי ביצע את העבודה על פי ה-AMM וכי בדק את המערכת היא נמצאה תקינה… מפקח צוות חתם על המטוס, למרות שראה את הלחיצים בחוץ. ברור שבדיקה לא בוצעה והמערכת בוודאי שלא הייתה תקינה וגם מערכת אחרת לה היה שייך הלחיץ השני. עד כאן בקצרה תפקידי הטכנאים בתחילת האירוע, אבל המטוס הרי יצא לטיסה והמריא… משם התחיל תפקיד הטייסים. מי שרוצה לקרוא קצת, יכול למצוא את התחקיר הזה באתר. מבטיח שהוא מעניין.

אנחנו מתבססים רבות על עבודות שנעשו על ידי אחרים. עבודות שנעשו על פי נוהל, שמישהו חתם שביצע ולעיתים מישהו נוסף חתם שהוא בדק. בהרבה מקרים אין לנו דרך לדעת אם העבודה אכן נעשתה כראוי, נגלה בדיעבד, אולי בדרך הקשה. לעיתים יש לנו סימנים מעידים. כדאי שנשתמש בהם.